ભગંદર

ભગંદર (fistula-in-ano) (આયુર્વિજ્ઞાન) : ગુદામાર્ગ (anal canal) કે મળાશય(rectum)ને બહારની ચામડી જોડે જોડતી કૃત્રિમ નળી બનાવતો વિકાર. આવી નળીને સંયોગનળી (fistula) કહે છે, જેની અંદરની દીવાલ દાણાદાર પેશી(granulation tissue)ની બનેલી હોય છે અને તેનો બહારનો છેડો ગુદાછિદ્ર(anus)ની આસપાસ હોય છે. સામાન્ય રીતે તે ગુદા અને મળાશયની બહાર બનતું ગુદામળાશયી ગૂમડું (anorectal abscess) ફાટવાથી બને છે. ક્યારેક તે ગૂમડાની અપૂરતી શસ્ત્રક્રિયા પછી પણ સંયોગનળી બને છે. મળમાર્ગમાંથી સતત આવતા ચેપને કારણે આવી સંયોગનળી આપોઆપ રુઝાઈને ભાગ્યે જ બંધ થાય છે. ક્યારેક ગુદામળાશયી ગૂમડું ફક્ત ચામડી તરફ બહાર ખૂલે છે, પરંતુ અંદર ગુદા કે મળાશયમાં ખૂલતું નથી. આવું થાય તો તેને સંયોગનળી (fistula) નહિ, પરંતુ છિદ્રમાર્ગ (sinus tract) કહે છે.

ગુદામળાશયી ગૂમડું : લગભગ 90 % કિસ્સાઓમાં ગુદામાર્ગમાં આવેલી ગ્રંથિઓ(glands)માં ચેપની શરૂઆત થાય છે. ગુદાગ્રંથિઓ(anal glands)માંનો આ ચેપ ત્યારબાદ ગુદાની આસપાસ આવેલા પરિગુદા વિસ્તાર (perianal region) કે બેઠકાસ્થિમળાશય વિગુહા(ischiorectal fossa)માં પ્રસરે છે. ગુદામાર્ગની આસપાસના વિસ્તારને પરિગુહા-વિસ્તાર કહે છે, જ્યારે મળાશય અને નિતંબના હાડકાના બેઠકાસ્થિ (ischium bone) નામના ભાગની વચ્ચે આવેલા પોલાણ(વિગુહા, fossa)ને બેઠકાસ્થિ-મળાશયવિગુહા કહે છે. ક્યારેક માછલીના હાડકા જેવી તીક્ષ્ણ વસ્તુ દ્વારા મળાશયની દીવાલ વીંધાય, ચામડીમાંનું ગૂમડું ફેલાય કે લોહી દ્વારા ચેપ પ્રસરીને આવે ત્યારે બેઠકાસ્થિ-મળાશય-વિગુહામાં ગૂમડું બને છે. ક્યારેક મળાશયમાં ગાંઠ કે ક્રોહનનો રોગ થયો હોય ત્યારે પણ આવું બને છે. ક્યારેક મધુપ્રમેહ કે એઇડ્ઝ જેવા પ્રતિરક્ષામાં ઊણપ લાવતા રોગો પણ ગુદામળાશયી ગૂમડાનું કારણ બનતા હોય છે. આ બંને રોગોમાં થતું ગૂમડું ઘણું આક્રમક હોય છે.

લગભગ 60 % કિસ્સાઓમાં ગુદામળાશયી ગૂમડાના પરુમાં ઇશ્ચેરિશિયા કોલીના જીવાણુ, 23 % કિસ્સાઓમાં સ્ટેફાયલોકોકસ ઑરિયસ અને અન્ય કિસ્સામાં બૅક્ટેરૉઇડ્ઝ, સ્ટ્રેપ્ટોકોકાઈ કે પ્રોટિયસ જૂથના જીવાણુઓ હોય છે. ઘણા કિસ્સાઓમાં મિશ્ર ચેપ પણ હોય છે.

મોટાભાગનાં ગુદામળાશયી ગૂમડાંમાં ગુદાકીય સંયોગનળી (fistula-in-ano) અથવા ભગંદર થાય છે. વળી આ ગૂમડાની સારવારમાં એકલી ઍન્ટિબાયૉટિક સારવારનું મહત્વ ઓછું છે. જો પરુમાં ચામડીમાં જોવા મળતા જીવાણુઓ કરતાં મળમાર્ગમાં જોવા મળતા જીવાણુઓ વધુ હોય તો ભગંદર થવાની સંભાવના વધુ રહે છે. નિદાનભેદની ર્દષ્ટિએ ગુદામળાશયી ગૂમડાને સકેશ છિદ્રમાર્ગ (pilonidal sinus), બાર્થોલિન ગ્રંથિના વિકાર કે કાઉપર ગ્રંથિના વિકારથી અલગ પાડવામાં આવે છે. ગુદામળાશયી ગૂમડાં તેમના સ્થાનને આધારે 4 જૂથમાં વહેંચાય છે : પરિગુદાકીય (perianal), બેઠકાસ્થિ મળાશયી (ischiorectal), અવશ્લેષ્મીય (submucosa) અને શ્રોણીમળાશયી (pelvirectal). 60 % કિસ્સાઓમાં ગુદાગ્રંથિમાંથી વિકસીને ગુદાની આસપાસ (પરિગુદાકીય) ગૂમડાં થાય છે. ચામડીની કિનારીને ગાળીને, ચોકડી-આકાર છેદ વડે ગૂમડાની ‘છત’ને દૂર કરવાની શસ્ત્રક્રિયા વડે તેમની સારવાર કરાય છે. પૂરેપૂરું પરુ કાઢી નાખ્યા પછી થોડા દિવસો પાટાપિંડી કરવી પડે છે. સામાન્ય રીતે તે સંપૂર્ણપણે રુઝાય છે. 30 % કિસ્સાઓમાં બેઠકાસ્થિ-મળાશયી ગૂમડું થાય છે. સામાન્ય રીતે રુધિરાભિસરણ દ્વારા ચેપ આવેલો હોય છે. ઍન્ટિબાયૉટિક વડે સારવાર કરવાથી લક્ષણો દબાય છે, પણ ચેપ રહી જાય છે. તેથી શક્ય એટલું વહેલું ચોકડી આકારના છેદ (cruciate incision) દ્વારા પરુ કાઢી નખાય છે. જરૂર જેટલી ચામડી પણ કાપવી પડે છે. પરંતુ ગૂમડાની ‘છત’ને પૂરેપૂરી કાઢવી જરૂરી નથી. જેવો ઉગ્ર ચેપ શમે એટલે સંયોગનળી (fistula) થઈ છે કે નહિ તે જોવાય છે અને જો તે ન હોય તો પાટાપિંડી દ્વારા અથવા, જો જરૂર હોય તો, ચામડીનો નિરોપ (skin graft) મૂકીને તેને રુઝાવાય છે.

મળાશયની અંદરની દીવાલ(શ્લેષ્મકલા)ની નીચે 5 % કિસ્સાઓમાં ગૂમડાં થાય છે. તેને અવશ્લેષ્મીય ગૂમડું કહે છે. વાહિની-મસા અથવા ગુદામાર્ગના મસામાં ઇન્જેક્શન વડે સારવાર કરાય ત્યારે તે જો થયું હોય તો સામાન્ય રીતે રુઝાઈ જાય છે. જરૂર પડ્યે તેના કિસ્સામાં ગુદાદર્શક (proctoscope) જેવા સાધન વડે જોઈને છિદ્રમાર્ગ-ચીપિયા (sinus forceps) વડે ગૂમડાને ખોલી કાઢીને પરુ દૂર કરાય છે.

ગુદાની આસપાસ ગુદોચ્ચાલક સ્નાયુ (levator ani muscle) આવેલો છે. તેની ઉપરની સપાટી અને શ્રોણી(pelvis)માંની પરિતનકલા(peritoneum)ની વચ્ચે આવેલી જગ્યામાં થતા ગૂમડાને શ્રોણી-મળાશયી ગૂમડું કહે છે. આંત્રપુચ્છ (appendix), અંડવાહિની (fallopian tube), પરિગર્ભાશય-પેશી (paramatrium), આંતરડામાંની અંધનાલિ(diverticulum)માં થતા ચેપને કારણે ઉદભવતા રોગોને અનુક્રમે આંત્રપુચ્છશોથ (appendicitis), અંડવાહિનીશોથ (salpingitis), પરિગર્ભાશય પેશીશોથ (parametritis) કે અંધનાલિશોથ(diverticulitis) કહે છે. તેમાંથી ફેલાતા ચેપને કારણે થતા ગૂમડાને શ્રોણી ગૂમડું (pelvic abscess)  ગણવામાં આવે છે. ક્યારેક તે ક્રોહનના રોગમાં પણ થાય છે. કોક વખત બેઠકાસ્થિ-મળાશયી ગૂમડામાંના પરુને કાઢવામાં ભૂલમાં ગુદોચ્ચાલક સ્નાયુમાં છેદ પડી જાય તોપણ શ્રોણીય ગૂમડું થઈ જાય છે.

ભગંદરના પ્રકારો : ગુદાકીય સંયોગનળી(ભગંદર)ના મુખ્ય બે પ્રકારો છે : ગુદમળાશયી વલય(anorectal ring)ની નીચેની (અધ:સ્તરીય, low level) કે તે જગ્યા કે તેની ઉપરની (ઊર્ધ્વસ્તરીય, high level) સંયોગનળીઓ. અધ:સ્તરીય ભગંદરની નળી ગુદામાર્ગમાં ગુદમળાશયી વલયની નીચે અને ઊર્ધ્વસ્તરીય ભગંદરની નળી તે વલયની ઉપર ખૂલે છે. આ ઉપરાંત જે સંયોગનળી મળાશયમાં ખૂલે છે તેને શ્રોણી-મળાશયી (pelvirectal) સંયોગનળી કહે છે. પ્રમાણિત વર્ગીકરણમાં ઊર્ધ્વસ્તરીય અને શ્રોણી-મળાશયી સંયોગનળીઓને ઊર્ધ્વસ્તરીય સંયોગનળી તરીકે એક જૂથમાં લેવાય છે. પાર્કે અન્ય રીતે પણ તેનું વિભાગીકરણ કરેલું છે. તેમણે શ્રોણી મળાશયી સંયોગનળીને અધિઉચ્ચાલક (super levator) સંયોગનળી કહી છે અને તેને એક અલગ પ્રકાર તરીકે વર્ણવી છે. પાર્કે ગુદામળાશયી વલયના સંબંધે વિભાગીકરણ કરવાને બદલે ગુદાની આસપાસ આવેલા દ્વારરક્ષકો(sphincters)ના સંદર્ભે તેમનું વિભાગીકરણ કરેલું છે. દ્વારરક્ષકો સંકોચાઈને મળમાર્ગને બંધ રાખતી એક પ્રકારની વાલ્વ જેવી સંરચનાઓ છે, જે સ્નાયુઓની બનેલી હોય છે. તેના 2 પ્રકાર છે : અંત: અને બાહ્ય. જે સંયોગનળી બંને દ્વારરક્ષકોની વચ્ચેથી પસાર થાય તેને આંતર દ્વારરક્ષકીય (intersphincteric) અને જે તેમનામાંથી પસાર થાય તેમને પારદ્વારરક્ષકીય (transsphincteric) સંયોગનળીઓ કહેવાય છે. આ બંને પ્રકારની સંયોગનળીઓ ઊર્ધ્વ કે અધ:સ્તરીય સંયોગનળીઓ હોઈ શકે.

નીચલા સ્તરની સંયોગનળીને ખોલી નાખવાથી કાયમી ધોરણે મળત્યાગની ક્રિયા પરનું નિયંત્રણ ઘટી જવાનું જોખમ હોતું નથી; પરંતુ ઉપલા સ્તરની સંયોગનળી માટે તબક્કાવાર શસ્ત્રક્રિયા કરવી જરૂરી બને છે. તે માટે ક્યારેક જરૂરી હોય તો, રક્ષણાત્મક ઇરાદાથી કૃત્રિમ મળમાર્ગ અથવા સ્થિરાંત્રછિદ્રણ (protective colestomy) કરાય છે. મોટા આંતરડામાંથી કૃત્રિમ છિદ્ર (costomy) દ્વારા પેટની દીવાલ પર કૃત્રિમ મળમાર્ગ કરવાની ક્રિયાને સ્થિરાંત્રછિદ્રણ (colestomy) કહે છે. તેની મદદથી ચેપજન્ય આનુષંગિક તકલીફો ઘટે છે અને ઝડપથી રૂઝ પણ આવે છે. ઉપર ઊંડે જતા છિદ્રમાર્ગમાં સાધન વડે પ્રવેશતી વખતે ધ્યાન રાખવું પડે છે; કેમ કે, ક્યારેક તે મળાશયમાં કૃત્રિમ માર્ગ બનાવી દે તો તેની સારવાર ઘણી મુશ્કેલ બને છે.

નીચલા સ્તરની સંયોગનળી અથવા નીચલા સ્તરનું ભગંદર : તેનું મુખ્ય લક્ષણ ઘણાં વર્ષો સુધી પરુવાળા પ્રવાહીનું સતત ઝમવું અને તેને કારણે આસપાસની ચામડીમાં ચચરાટ (ક્ષોભન) થયા કરવો તે છે. જ્યાં સુધી તેમાંથી પરુ બહાર આવી શકે છે, ત્યાં સુધી દુખાવો થતો નથી. પરંતુ જ્યારે તેનું બહારનું છિદ્ર બંધ થાય છે ત્યારે પરુ નીકળતું બંધ થાય છે અને દુખાવો થાય છે. સામાન્ય રીતે ગુદાછિદ્રથી 3.5 કે 4 સેમી. દૂર એક સહેજ ઊપસેલા ભાગની ટોચ પર કાણું આવેલું હોય છે. બહાર ડોકાતી દાણાદાર પેશીને કારણે તે ભાગ ઊપસેલો હોય છે. જો તે રુઝાય તો કાણું બંધ થાય છે; પરંતુ અંદર રહેલું પરુ બીજા માર્ગે નવા છિદ્ર દ્વારા બહાર આવે છે. આમ 2 કે વધુ છિદ્રો હોય છે. જો બંને બાજુની બેઠકાસ્થિ-મળાશયી વિગુહાઓ અસરગ્રસ્ત હોય તો કાણાં બંને બાજુ પર હોય છે. ક્યારેક તેમની વચ્ચે પણ આંતરજોડાણ હોય છે. ભગંદરની સંયોગનળીની આસપાસની ચામડી અને તેની નીચેની પેશી કઠણ થયેલી હોય છે. ગુદાછિદ્રની આગળની બાજુ કાણું હોય તેવા ભગંદરની સંયોગનળી સીધી હોય છે; જ્યારે ગુદાછિદ્રની પાછળની બાજુ કાણું હોય એવી સંયોગનળી વાંકી તથા ક્યારેક ઘોડાની નાળના આકારે મધ્યરેખાની બંને બાજુએ ફેલાયેલી હોય છે. આ નિયમને ગૂડસોલનો નિયમ કહે છે. ગુદાછિદ્રની પાછળની બાજુએ કાણું હોય એવું વધારે પ્રમાણમાં જોવા મળે છે. પાછળ તરફ સામાન્ય રીતે અનેક કાણાં હોય છે અને તે ગુદામાં ફક્ત એક જ કાણાથી પાછલી મધ્યરેખામાં ખૂલતાં હોય છે. ગુદામાં આંગળી નાંખીને તપાસ કરવાથી એક નાની ગંડિકા-રૂપે નાનો ઊપસેલો ભાગ સ્પર્શી શકાય છે. બહારની બાજુ અનેક કાણાં હોય તો પણ સામાન્ય રીતે ગુદાની દીવાલમાં એક જ કાણું હોય છે. ગુદા-નિરીક્ષા (proctoscopy) વડે અંદરના કાણાને જોઈ શકાય છે. જો કોઈ પ્રાંકુર (papilla) અતિવર્ધિત (hypertrophied) થઈને મોટો થયેલો હોય તો તે પ્રાંકુરની ફાડ(crypt)માં સંયોગનળીનું છિદ્ર હોય છે. અગાઉના જમાનામાં વૉર્ડમાં જ સંયોગનળીમાં તાર પરોવીને તેનો માર્ગ જોવાતો હતો (probing), પરંતુ તે પીડાકારક પ્રક્રિયા હતી અને કોઈ વિશિષ્ટ માહિતી આપતી ન હતી. જો તેને હળવેથી ન કરાય તો તે નવો માર્ગ પણ બનાવી દેતી. હાલ દર્દીને બેભાન કરીને શસ્ત્રક્રિયાકક્ષમાં આ પ્રક્રિયા કરવાનું સૂચવાય છે. સંયોગનળીમાં લિપિઓડોલ નામની ઍક્સ-રે-રોધી દવા નાંખીને ઍક્સ-રે-ચિત્રણો લેવાથી ખાસ વધારાની માહિતી મળતી નથી. જરૂર પડ્યે ગુદાના પોલાણમાં પ્રતિવેશક (probe) મૂકીને અશ્રાવ્યધ્વનિચિત્રણ (sonography) કરવાનું કે ચુંબકીય અનુનાદ-ચિત્રણ (magnetic resonance imaging, MRI) મેળવવાની ક્રિયા કેટલાક નિષ્ણાતો કરે છે. સામાન્ય રીતે છાતીનું ઍક્સ-રે-ચિત્રણ લઈને ક્ષયનો રોગ છે કે નહિ તે જોઈ લેવાય છે.

વિશિષ્ટ પ્રકારનાં નીચલા સ્તરનાં ભગંદર : જો ભગંદરની સંયોગનળીનું ગુદામાંનું કાણું ગુદાછિદ્ર પર જ હોય તો પુષ્કળ દુખાવો થાય છે. સામાન્ય રીતે તે પાછળના ભાગમાં હોય છે અને તે દ્વારરક્ષી મસા(sentinel pile)ની પાછળ છુપાયેલું હોય છે. ગુદામળાશયી વલયથી ઉપર આવેલું કાણું મોટેભાગે કોઈ બાહ્ય પદાર્થ કે પ્રતિવેશક તાર વડે થયેલું હોય છે. ગુદા-ઉચ્ચાલક સ્નાયુની ઉપર આવેલું છિદ્ર ભાગ્યે જ જોવા મળે છે. જો સંયોગનળીની આસપાસની પેશી કઠણ થયેલી ન હોય, તેનું કાણું અનિયમિત અને સપાટી પર લગભગ સીધું આવેલું હોય, આસપાસની ચામડીમાં ડાઘા હોય અને તેમાંથી પાણી જેવું પ્રવાહી નીકળતું હોય તો તે મોટેભાગે ક્ષય કે ક્રોહનના રોગને કારણે હોય છે. આશરે 30 % દર્દીઓને ફેફસાના ક્ષયનો રોગ થયેલો હોય છે અને ઘણી વખત મળાશયમાં પણ તેના જીવાણુ જોવા મળે છે. 2 %થી 3 % કિસ્સાઓમાં ભગંદરનું કારણ ક્ષય કે ક્રોહનનો રોગ હોય છે. ભારત અને અન્ય એશિયાઈ દેશોમાં ક્ષયનું પ્રમાણ વધુ હોય છે. ક્ષયને કારણે ઉદભવેલા ભગંદરનો વિકાર ક્ષયવિરોધી દવાથી મટે છે અને શસ્ત્રક્રિયાની મોટેભાગે જરૂર રહેતી નથી. ચામડી પર અનેક કાણાં હોય એવા વિકારનાં કારણોમાં ક્ષયજન્ય મળાશયશોથ (tuberculous proctitis), ક્રોહનનો રોગ, લિમ્ફોગ્રૅન્યુલોમા ઇન્ગ્વાયનેલ નામનો જાતીય સંસર્ગથી ફેલાતો ચેપ તથા સ્થાનિક કૅન્સરનો સમાવેશ થાય છે. મળાશયના કલિલમય કૅન્સર(colloidal cancer of rectum)માં ગુદાછિદ્રની આસપાસ સંયોગનળીઓ બને છે. ક્યારેક મળાશયમાં કૅન્સર ન હોય, પણ પ્રારંભિક સ્વરૂપે સંયોગનળીમાં જ કૅન્સર ઉદભવેલું હોય એવું પણ બને છે. તે લાદીસમ કોષીય કૅન્સર (squamous cell cancer) કે ગ્રંથિકૅન્સર (adeno-carcinoma) – એમ બંને પ્રકારનું હોઈ શકે છે.

નીચલા સ્તરની સંયોગનળીવાળા ભગંદરની સારવાર : આર્ડેર્નેના જૉન દ્વારા આશરે 600 વર્ષ પહેલાં વર્ણવાયેલી શસ્ત્રક્રિયા હજુ પણ વપરાય છે. તેમાં સમગ્ર સંયોગનળીને તેના બંને છેડે આવેલાં કાણાં સહેલાઈથી કાપીને ખુલ્લાં કરાય છે. તેને નલિકા છત્રછેદન(laying open અથવા deroofing)ની પ્રક્રિયા અથવા સંયોગનળીછેદન (fissurotomy) કહે છે. તેમાંના 4 તબક્કા આવેલા છે. પ્રથમ તબક્કામાં મળાશયને બસ્તિ આપીને સાફ કરાય છે. દર્દીને બેભાન કરીને બે પગ ટેકવાઈને ઊંચા રહે તેવી સ્થિતિમાં ચત્તો સુવાડાય છે. શસ્ત્રક્રિયાવિદ તેની ગુદા બાજુએ અને તેની સંયોગનળીમાં પ્રતિવેશક તાર (probe) પરોવે છે. તે સમયે કોઈ ખોટો કૃત્રિમ માર્ગ ન બને તે ખાસ જોવાય છે. સાવચેતીપૂર્વક બે આંગળીઓ વડે તે વિસ્તારને સ્પર્શીને દોરી જેવી કઠણ થયેલી પેશીને ઓળખી કઢાય છે. ક્યારેક ગુદામાંની ઊપસેલા પ્રાંકુર(papilla)વાળી શંકાસ્પદ ગર્તિકા(crypt)માંથી તાર પરોવીને પણ સંયોગનળીનો પથ દર્શાવાય છે. જરૂર પડ્યે સંયોગનળીમાં મિથિલીનબ્લૂ કે અન્ય કોઈ વર્ણકદ્રવ્ય (pigment dye) નાખવામાં આવે છે. (2) બીજા તબક્કા રૂપે પસાર કરાયેલા પ્રતિવેશક તાર સાથે બાંધીને સંયોગનળી નિર્દેશકને નાંખવામાં આવે છે. (3) ત્રીજા તબક્કામાં નિર્દેશક વડે પથની જાણકારી મેળવીને ચપ્પા વડે પેશીને કપાય છે. સંયોગનળીનો પથ અસ્પષ્ટ રહે તો તેની દાણાદાર પેશીને સાફ કરતાં જવાય છે. જો સ્નાયુને કાપવો પડે તો તેના તંતુઓને બરાબર 90°ના ખૂણે આડા કપાય છે. આવું આંતરિક દ્વારરક્ષક સુધી કરાય છે. તેનાથી ઉપર જતી સંયોગનળીને આખેઆખી કાપી કઢાય છે. (4) ચોથા તબક્કારૂપે સમગ્ર ખુલ્લા કરેલા માર્ગને 1થી 3 મિમી. જેટલી કાપી કઢાય છે. ખુલ્લા ઘાવને કાં તો ચામડીના નિરોપ(graft)થી ઢંકાય છે અથવા કુદરતી રીતે રુઝાવા દેવાય છે. તેવા સમયે ગુદાછિદ્રને આંગળી કે વિસ્ફારક દંડ(dilator)ની મદદથી એકાંતરે દિવસે પહોળું કરાય છે. સામાન્ય રીતે શસ્ત્રક્રિયા વખતે પેશીનો ટુકડો લઈને તેનું પેશીપરીક્ષણ (biopsy) કરાય છે.

ઉપલા સ્તરની સંયોગનળી : તેની સારવાર મુશ્કેલ છે અને જો તેમને નીચલા સ્તરની સંયોગનળીની જેમ કાપીને છત્રછેદન કરાયેલું હોય તો મળની હાજતનું નિયંત્રણ જતું રહેવાનો ભય રહેલો છે. તેના 4 પ્રકારો છે :

(ક) અધિઉચ્ચાલક સંયોગનળી (supralevator fistula) : ગુદાઉચ્ચાલક સ્નાયુની ઉપર છિદ્ર હોય તેવી સંયોગનળી ક્રોહનના રોગમાં, વ્રણકારી સ્થિરાંત્રશોથ (ulcerative colitis) નામના રોગમાં, સ્થાનિક કૅન્સરમાં, ઈજા પછી કે બાહ્ય પદાર્થ પ્રવેશીને કાણું પાડતો હોય ત્યારે થાય છે. સામાન્ય રીતે મૂળ રોગની સારવાર કરવામાં આવે છે. ઈજા કે કૅન્સર હોય તો ક્યારેક કૃત્રિમ માર્ગ કરીને પેટની આગળની દીવાલ પર કરાયેલા છિદ્રને મળમાર્ગ માટે ઉપયોગમાં લેવાય છે. તેમનું છત્રછેદન (laying open) કરાતું નથી, કેમ કે તેમાં મળનિયંત્રણરહિત (incontinence of faeces) થાય છે એટલે કે મળની હાજત પરનું નિયંત્રણ જતું રહે છે.

(ખ) પારદ્વારરક્ષકીય સંયોગનળી (transsphincteric fistula) : મળમાર્ગનું નિયંત્રણ કરતા અંદર આવેલા અને ગુદાને ગોળ ફરતા સ્નાયુના પટ્ટાને દ્વારરક્ષક (sphicter) કહે છે. તેમાંથી પસાર થતી સંયોગનળીની સારવારમાં દ્વારરક્ષકની નીચે આવેલી સંયોગનળીની ઉપર પ્રમાણે સારવાર કરાય છે અને તેનો ઉપરનો ભાગ આપોઆપ રુઝાય તેની રાહ જોવાય છે. જો તે આપોઆપ ન રુઝાય તો થોડા સમય માટે પેટની દીવાલ પર કૃત્રિમ મળમાર્ગ કરાય છે. ક્યારેક એકથી વધુ તબક્કામાં કરાતી શસ્ત્રક્રિયાની જરૂર પડે છે. સંયોગનળીના અંદરના છિદ્રને રેશમ કે સૂતરના દોરાથી બાંધવાની પ્રક્રિયા પણ કરાય છે. અનુભવી શસ્ત્રક્રિયાવિદ દ્વારરક્ષકને કાપીને છત્રછેદની ક્રિયા કરે છે અને ત્યારબાદ દ્વારરક્ષકને પ્રાથમિક ઇરાદાથી બાંધીને તેનું સમારકામ કરે છે.

(ગ) આંતરદ્વારરક્ષકીય સંયોગનળી (intersphincteric fistula) અંદર અને બહારના દ્વારરક્ષકની વચ્ચેથી પસાર થાય છે. જો તેનું ખાતરીપૂર્વકનું નિદાન થયેલું હોય તો આવી સંયોગનળીને કાપીને તેનું છત્રછેદન કરાય છે. તેમાં મળની હાજતનું નિયંત્રણ જતું રહેતું નથી.

(ઘ) અધિદ્વારરક્ષકીય સંયોગનળી (super sphincteric fistula) : જો આંતરદ્વારરક્ષકીય સંયોગનળી ઉપર તરફ લંબાઈને પછી બહાર ખૂલે તો તેની સારવાર મુશ્કેલ છે અને તેમાં ઘણી વખત અંદરના છિદ્રને રેશમના દોરાથી બાંધવું પડે છે.

સોમાલાલ  ત્રિવેદી

શિલીન નં. શુક્લ