કૅન્સર ગર્ભાશય-કાય અને અંડનળીનું

કૅન્સર, ગર્ભાશય-કાય અને અંડનળીનું : ગર્ભાશય-કાય(body of uterus)નું કૅન્સર થવું તે. તેને ગર્ભાશયાંત:સ્તર(endometrium)નું કૅન્સર પણ કહે છે. ગર્ભાશયના મુખ્ય 3 ભાગ છે : મુખ્ય પોલાણવાળો ભાગ અથવા કાય (body), અંડનળીઓ અને ગર્ભાશય-ગ્રીવા (cervix). ગર્ભાશયમાંના પોલાણની આસપાસની સપાટી બનાવતા પડને ગર્ભાશયાંત:સ્તર (endometrium) કહે છે, જ્યારે તેની આસપાસના સ્નાયુવાળા પડને ગર્ભાશય-સ્નાયુસ્તર (myometrium) કહે છે. ગર્ભાશયની આસપાસની પેશીને ગર્ભાશય-પરાપેશી (parametrium) કહે છે. ગર્ભાશયના ઉપલા છેડે બે બાજુ પર એક એક અંડવાહિની અથવા અંડનળી (fallopian tube) આવેલી હોય છે. તેના યોનિ(vagina)માં પ્રવેશતા નીચલા ભાગને ગર્ભાશય-ગ્રીવા (cervix) કહે છે. બાકીના ગર્ભાશયને ગર્ભાશય-કાય કહે છે. ગર્ભાશય-ગ્રીવામાં એક નલિકા હોય છે તેને ગ્રીવાનલિકા (cervical canal) કહે છે. તેના ઉપલા અને નીચલા છેડે આવેલા છિદ્રદ્વારને ગ્રીવામુખ (OS) અથવા સામાન્ય ભાષામાં ગર્ભાશયનું મુખ કહે છે. ક્યારેક યોનિમાં દેખાતી ગર્ભાશય-ગ્રીવાને ગર્ભાશયનું મુખ પણ કહે છે.

વસ્તીરોગવિદ્યા : તે અમેરિકામાં સ્ત્રીઓના જનનમાર્ગનું સૌથી વધુ થતું કૅન્સર છે (6 %). અમેરિકાની સ્ત્રીઓનાં પ્રથમ 6 કૅન્સરમાં તે એક છે. ભારતમાં તેનો દર ઓછો છે (2.6/1 લાખ સ્ત્રીઓ કે તેથી ઓછો). સૌથી વધુ દર દિલ્હીમાં જોવા મળ્યો છે. અમદાવાદમાં સ્ત્રીઓના કૅન્સરના 1.25 % કૅન્સર ગર્ભાશયમાં થાય છે. આમ તેનો દર 1.22/1 લાખ સ્ત્રીઓ છે.

કારણો : તે નિયમિત ઋતુસ્રાવ બંધ થયા (menopause) પછીની 50 વર્ષે કે તેથી મોટી ઉંમરે થતું સ્ત્રીઓનું કૅન્સર છે. ટોચનો દર છઠ્ઠા અને સાતમા દાયકામાં જોવા મળે છે. વધુ કૅલરી અને વધુ ચરબીવાળો ખોરાક લેતી તથા પ્રોજેસ્ટેરોન વગરની ગર્ભનિરોધક ગોળીઓનો ઉપયોગ કરતી સ્ત્રીઓમાં તે વધુ જોવા મળે છે, પણ પ્રોજેસ્ટેરોનવાળી ગર્ભનિરોધક ગોળીઓ આશરે 10 વર્ષ માટે રક્ષણ આપે છે. સ્ટેન-લિવેન્થાલ સંલક્ષણ નામના અંડપિંડના એક રોગ કે અંડપિંડમાં અનેક કોષ્ઠો(cyst)વાળા બહુકોષ્ઠી અંડપિંડરોગ(polycystic ovary disese)વાળી સ્ત્રીઓમાં ઋતુસ્રાવ થતો હોય તેવી ઉંમરે પણ તે થાય છે. ઇસ્ટ્રોજનનો લાંબા સમય સુધી ઉપયોગ, અફલિતા (infertility), સગર્ભતા સદંતર ન થઈ હોય, અંડકોષ જેમાં છૂટો ન પડતો હોય એવાં અનેક ઋતુસ્રાવચક્રો, જાડું મેદવાળું શરીર, મધુપ્રમેહ, લોહીનું ઊંચું દબાણ, કુટુંબમાં વિવિધ કૅન્સર થયાં હોય, દર્દીને પોતાને સ્તન કે મળાશયનું કૅન્સર હોય, યકૃતનો વધેલો રોગ હોય વગેરે અનેક સ્થિતિઓમાં ગર્ભાશય-કાયનું કૅન્સર થવાની શક્યતા વધે છે. કોઈ સ્ત્રીમાં અંડકોષનું શુક્રકોષથી ફલનીકરણ ન થઈ શકે તેવા વિકારને અફલિતા કહે છે. સામાન્યપણે આ સ્ત્રીઓ ઉપલા સામાજિક-આર્થિક સ્તરની હોય છે. 5 વર્ષથી વધુ સમય માટે ટૅમોક્સિફેન નામની દવા લેતી સ્ત્રીમાં પણ તેનું પ્રમાણ 6ગણું વધે છે. પ્રથમ કક્ષાના સગાને ગર્ભાશય-કાયનું કે મોટા આંતરડાનું કૅન્સર થયું હોય તો પણ આ કૅન્સર થવાની સંભાવના અનુક્રમે 3ગણી અને 2ગણી વધે છે.

મોટે ભાગે તેનું કારણ ખોરાકમાં રહેલી ચરબીના પ્રમાણ સાથે જોડાયેલું છે. આવી સ્ત્રીઓનું કદ મોટું હોય છે અને 22.5 કિગ્રા. કે તેથી વધુ પ્રમાણમાં વધારાનું વજન ધરાવતી સ્ત્રીઓમાં તેનું જોખમ 9ગણું ગણાય છે. ક્યારેક યુવાન, પાતળી, મધુપ્રમેહ કે લોહીના વધુ દબાણ વગરની સ્ત્રીમાં પણ આ રોગ થાય છે. ઋતુસ્રાવ બંધ થયા પછી જો યોનિમાર્ગે વારંવાર લોહી પડવાનો વિકાર હોય તો ગર્ભાશય-કાયનું કૅન્સર થવાની સંભાવના વધુ હોય છે.

નિર્દેશન અને નિદાન : ગર્ભાશય-ગ્રીવાના કૅન્સરની જેમ ગર્ભાશય-કાયના કૅન્સરની સામૂહિક તપાસ અથવા સામૂહિક ચયનેક્ષણ (mass screening) માટે મહત્વના પ્રયત્નો થયેલા નથી. તે માટે અભિશોષી ખોતરણ (aspiration curettage) કદાચ ખૂબ ઓછી તકલીફ આપતી પદ્ધતિ છે. જોકે સૌથી વધુ માહિતી આંશિક ખોતરણ (fractional curettage) દ્વારા મળે છે. આ બંને ખોતરણની પદ્ધતિઓમાં ગર્ભાશયના ગ્રીવામુખને પહોળું કરીને ગર્ભાશયની અંદરની દીવાલનું ખોતરણ કરાય છે અને તે રીતે મળેલી પેશીને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસવામાં આવે છે. પૅપ-ટેસ્ટ 50 % કિસ્સામાં જ ઉપયોગી રહે છે. કોષવિદ્યા(cytology)લક્ષી તપાસ પણ ઉપયોગી છે. તેમાં ગર્ભાશયમાંના કે ગ્રીવાનલિકામાંના પ્રવાહીમાંના કોષોને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસીને નિદાન કરાય છે. યોનિમાર્ગે તપાસ માટેનું સાધન મૂકીને કરાતા ધ્વનિચિત્રણ(sonography)માં ગર્ભાશયની અંત:સ્તર(endometrium)ની પટ્ટીની જાડાઈ 4 કે 8 મિમી.થી વધુ હોય તો તે શંકાપ્રેરક છે. ટૅમોક્સિફેન લેતી સ્ત્રીઓમાં તે વધુ જાડી હોય છે. કેટલી જાડાઈ પછી કૅન્સર થયું છે તે નક્કી કરાયેલું નથી. પરંતુ ગર્ભાશયાંત:સ્તરની વધેલી જાડાઈ શંકાપ્રેરક ગણાય છે અને વધારાની તપાસ કરવા માટે સૂચક ગણાય છે. આ પરીક્ષણને પારયોનિક ધ્વનિચિત્રણ (transvaginal sonography) કહે છે.

ઋતુસ્રાવ બંધ થયો હોય તેવી સ્ત્રીમાં યોનિમાર્ગે (per vaginal) લોહી પડે તો તે સૌથી વધુ શંકાપ્રેરક છે (90 %). દુખાવો થાય તો તે વધી ગયેલું કૅન્સર સૂચવે છે. શરૂઆતમાં ગર્ભાશયના કદમાં કે આકારમાં કોઈ ફેરફાર થયેલો હોતો નથી. નિયમિતપણે થતી નિદાનશાળાકીય તપાસ-કસોટીઓ વડે મધુપ્રમેહ વગેરે રોગોનું નિદાન કરાય છે. કેટલાક દર્દીઓમાં શ્રોણીતપાસ (pelvic examination) અથવા શરીરમાં આંગળી નાંખીને કરાતી તપાસમાં મોટું થયેલું ગર્ભાશય જણાઈ આવે છે. 10 % દર્દીઓમાં રોગનો તબક્કો વધી જવાથી કમળો, જલોદર, દુખાવો કે મળત્યાગમાં અટકાવ થાય છે. નિદાનમાં પેટની સૉનોગ્રાફી, સીએટી-સ્કૅન તથા છાતીનું એક્સ-રે ચિત્રણ લેવામાં આવે છે.

વર્ગીકરણ : મોટા ભાગનાં કૅન્સર ગ્રંથિકૅન્સર (adenocarcin-oma) પ્રકારનાં હોય છે. જોકે ક્યારેક યમાર્બુદ અથવા માંસાર્બુદ (sarcoma), મિશ્ર મધ્યત્વકીય અર્બુદો (mixed mesodermal tumours), સરેખસ્નાયુ-યમાર્બુદ (rhabdomyo-sarcoma), અરેખસ્નાયુ-યમાર્બુદ (leiomyosarcoma), વાહિની-અંત:સ્તરિણર્બુદ (haemanfioendothelioma), ગ્રંથિ-શલ્કતમ કર્કાર્બુદ (adenosquamon carcinoma), સ્વચ્છ કોષ કર્કાર્બુદ (clear cell carcinoma) તથા કલિકામય સતરલ (papillary serous) કાર્સિનોમા જોવા મળે છે.

ગર્ભાશયની અંદરની દીવાલમાં જો ગ્રંથિમય અતિવિકસન (adenomatous hyperplasia) થાય તો 20 %થી 25 % કિસ્સામાં તેમાં કૅન્સર ઉદભવે છે. આ કૅન્સરને TNM વર્ગીકરણ મુજબ તથા ઇન્ટરનૅશનલ ફેડરેશન ઑવ્ ગાયનેકૉલૉજી અને ઑબ્સ્ટેટ્રિક્સના સૂચવ્યા પ્રમાણે 1થી 4 તબક્કામાં વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે (સારણી 1). વળી પેશીવિકૃતિની તીવ્રતાના 1થી 4 અંક (grade) આપવામાં આવે છે. સામાન્યપણે ગર્ભાશય-કાયનું કૅન્સર તેની અંદર સપાટી પર પ્રસરે છે અને ત્યાર બાદ મોડેથી આસપાસ કે અન્યત્ર ફેલાય છે (85 %). તેના કોષો ફેફસાં, હાડકાં તથા અન્ય અવયવોને અસરગ્રસ્ત કરે છે.

સારણી 1 : ગર્ભાશય–કાયના કૅન્સરના તબક્કા

તબક્કો	રોગનો ફેલાવો
I–A I–B I–C	ગર્ભાશયની દીવાલનું અંદરનું આવરણ અસરગ્રસ્ત ગર્ભાશયના સ્નાયુસ્તરનો 1થી ઓછો ભાગ અસરગ્રસ્ત ગર્ભાશયના સ્નાયુસ્તરનો 1થી વધુ ભાગ અસરગ્રસ્ત
II–A II–B	અંત:ગ્રીવા(endocervix)ની ગ્રંથિઓમાં રોગ ગર્ભાશય-ગ્રીવાની નિધાપેશી(stroma)માં ફેલાવો
III–A     III–B III–C	ગર્ભાશયની બહારની સપાટી કે આસપાસની પેશીમાં ફેલાવો અથવા જલોદરના પ્રવાહીમાં કૅન્સરકોષોની હાજરી દર્શાવતું કોષવિદ્યા(cytology)નું પરિણામ યોનિ(vagina)માં સ્થાનાંતરિત ફેલાવો (metastasis) શ્રોણી કે મહાધમનીની આસપાસની લસિકાગ્રંથિઓમાં ફેલાવો
IV–A IV–B	મૂત્રાશય કે આંતરડાની દીવાલમાં ફેલાવો અન્ય અવયવો કે લસિકાગ્રંથિઓમાં ફેલાવો

સારવાર અને પરિણામો : કૅન્સર થવાની પૂર્વ-અવસ્થા રૂપે થતું ગ્રંથિમય અતિવિકસન જો અંત:સ્રાવો(hormones)ના અસંતુલનથી થયું હોય તો તેમનું સંતુલન થતાં મટે છે. અંડકોશમોચન (ovulation) ન થતું હોય અથવા અંડપિંડમાંથી અંડકોષ છૂટો ન પડી શકતો હોય અને તેથી જો તે થયું હોય તો પ્રોજેસ્ટીન આપવાથી કે અંડકોશમોચન (અંડકોષનું અંડપિંડમાંથી છૂટા પડવું) શરૂ થાય ત્યારે મટે છે. ઋતુસ્રાવ ચાલુ હોય તેવી સ્ત્રીઓમાં પ્રોજેસ્ટીનની મદદથી પ્રથમ બે તીવ્રતાઅંકવાળું અતિવિકસન મટી શકે છે પરંતુ બીજા તીવ્રતાઅંકના આક્રમક વિકારમાં અને ત્રીજા તીવ્રતાઅંકવાળા દર્દીમાં ગર્ભાશય કાઢી નાખવું પડે છે. ઋતુસ્રાવ બંધ થયો હોય તેવી સ્ત્રીમાં ઇસ્ટ્રોજન બંધ કરીને તથા પ્રોજેસ્ટેરોન આપીને શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે.

ગર્ભાશય-કાયના કૅન્સરમાં ગર્ભાશયને શસ્ત્રક્રિયા વડે દૂર કરાય છે. તેને ગર્ભાશય-ઉચ્છેદન (hysterectomy) કહે છે. સામાન્યપણે પેટની આગળની દીવાલમાં મધ્યરેખા પર કે તેની બાજુમાં ઊભો છેદ મૂકીને શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે. વિશિષ્ટ સંજોગોમાં નિ:શેષ અથવા આમૂલ (radical) શસ્ત્રક્રિયા કરીને ગર્ભાશય ઉપરાંત બંને અંડનળીઓ, અંડપિંડો તથા પેટ અને શ્રોણીમાંની લસિકાગ્રંથિઓ દૂર કરાય છે. તેને પારઉદરીય ગર્ભાશયોચ્છેદન અને દ્વિપાર્શ્વી અંડનળીપિંડોચ્છેદન (transabdominal hysterectomy and bilateral salphingo-oo – phorectomy, TAH/BSO) કહે છે. વિકિરણન-(radiation)ની સારવાર શસ્ત્રક્રિયા પછી સહાયક સ્વરૂપની છે. ક્યારેક, જેમનામાં શસ્ત્રક્રિયા શક્ય ન હોય તેમને પણ વિકિરણનની સારવાર અપાય છે. હાલ વધુ તીવ્રતાવાળા કૅન્સરમાં શસ્ત્રક્રિયા પછી વિકિરણનની સારવાર અપાય છે. વિકિરણનની સારવાર આપવાની બે પદ્ધતિ છે – (1) સમીપસ્થાની પદ્ધતિ જેમાં વિકિરણનશીલ દ્રવ્ય ગર્ભાશયના પોલાણમાં મૂકવામાં આવે છે અને (2) બહારથી અપાતું વિકિરણન. હાલ બહારથી વિકિરણન આપવાની પદ્ધતિ વધુ સ્વીકાર્ય બનેલી છે. ગર્ભાશય-ગ્રીવાના કૅન્સરથી વિપરીત, ગર્ભાશય-કાયના કૅન્સરમાં વિકિરણનસારવારથી ખાસ તકલીફો થતી નથી.

દવા રૂપે પ્રોજેસ્ટીન અને કૅન્સરવિરોધી ઔષધો વપરાય છે. પ્રોજેસ્ટીન(મેજેસ્ટ્રોલ એસિટેટ, મેડ્રોક્સિપ્રોજેસ્ટિરોન એસિટેટ)ની મદદથી ફેફસાંમાંની સ્થાનાંતરિત ગાંઠો શમે છે (33 %) અને ફરીથી થયેલા કૅન્સરની વિભેદન (differentiation) પામેલી ગાંઠ પણ તેનાથી કાબૂમાં આવે છે. યુવાન સ્ત્રીઓમાં તેમની ફલિતતા જાળવી રાખવા અંત:સ્રાવો વડે સારવારથી ફાયદો થાય છે કે નહિ તેનાં સંશોધનો થાય છે. અતિ અલ્પ-વિભેદિત (poorly differentiated) કૅન્સરમાં સિસ-પ્લૅટિન અને પેક્લિટેક્સેલની સામૂહિક ઔષધચિકિત્સા તેમજ કાર્બોપ્લૅટિન, મિથોટ્રેક્ઝેટ, ઇટોપોસાઇડ, ડૉક્સોરુબિસિન અને 5-ફ્લ્યુરોયુરેસિલ નામની દવાઓની વિવિધ સહચિકિત્સા વપરાય છે. ક્યારેક મેજેસ્ટ્રોલ એસિટેટ અને ટૅમોક્સિફેન વડે અંત:સ્રાવી સારવાર પણ કરાય છે.

જોખમ અને તબક્કાને આધારે કરાતી સારવાર સારણી 2માં દર્શાવી છે.

સારણી 2 : ગર્ભાશયાંત:સ્તર(ગર્ભાશય–કાય)ના કૅન્સરની તબક્કા પ્રમાણે સારવાર

જોખમ	તબક્કો	તીવ્રતાંક	સારવાર
અલ્પ	IA IB IC	G123 G12 G1	ગર્ભાશય, અંડનળીઓ તથા અંડપિંડો તથા કેટલીક શ્રોણીમાંની લસિકાગ્રંથિઓ(lymph- nodes)ને કાઢવાની શસ્ત્રક્રિયા (TAH/BSO)
મધ્યમ	II	G1	TAH/BSOની શસ્ત્રક્રિયા અને તે પછી શ્રોણી (pelvis) પર વિકિરણનચિકિત્સા
અતિ	IB   IC   IIBC IIIABC	G3   G23   G23 G123	TAH/BSOની શસ્ત્રક્રિયા પછી શ્રોણી પર વિકિરણનચિકિત્સા શસ્ત્રક્રિયા પહેલાં પોલાણમાં અને બહારથી વિકિરણનચિકિત્સા શસ્ત્રક્રિયા પછી ઔષધચિકિત્સા અંગે 2 મત શસ્ત્રક્રિયા ન થઈ શકે તેમ હોય તો વિકિરણનચિકિત્સા અને/અથવા પ્રોજેસ્ટેરોન
અતિ	IVAB	G123	અંત:સ્રાવી તથા કૅન્સરવિરોધી ઔષધચિકિત્સા

ફરીથી ઊથલો મારતા કે ખૂબ વધી ગયેલા તબક્કાના ગર્ભાશય-કાયના કૅન્સરમાં મળાશય/મૂત્રાશય અસરગ્રસ્ત થાય ત્યારે ગર્ભાશયની સાથે જે તે અવયવને પણ કાઢવાનું વિચારવામાં આવે છે. આવી શસ્ત્રક્રિયાને સર્વાંગોચ્છેદન (exenteration અથવા evisceration) કહે છે. તે ઘણી મોટી શસ્ત્રક્રિયા છે.

પરિણામ : સારવારને કારણે પ્રથમ બે તબક્કામાંના 70 %થી 95 % દર્દીઓ 5 વર્ષથી વધુ જીવે છે. જેમ રોગનો તબક્કો વધુ આગળ તથા જેમ રોગનો તીવ્રતાઅંક વધુ તેમ પરિણામ ઓછું લાભકારક હોય છે. ઔષધોની અસર 40 % સુધીની નોંધાયેલી છે.

અંડનળી(fallopian tube)નું કૅન્સર : તે ભાગ્યે જ જોવા મળે છે. 50 વર્ષથી વધુ વયની સ્ત્રીઓમાં તે જોવા મળે છે. સૌથી વધુ કલિકામય ગ્રંથિકૅન્સર (papillary adenocarcinoma) થાય છે. તેને માટે કોઈ વ્યવસ્થિત તબક્કા દર્શાવવામાં આવ્યા નથી પરંતુ અંડપિંડના કૅન્સર માટે વપરાતી પદ્ધતિ ઉપયોગમાં લેવાનું સૂચન કરાયેલું છે તેને માટે ગર્ભાશય તથા બંને નળીઓ અને અંડપિંડોને દૂર કરવાની શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે. જરૂર પડ્યે વિકિરણનનસારવાર અપાય છે. સિસ-પ્લૅટિન તથા અન્ય દવાઓનો સમૂહ સારવારમાં વપરાય છે. આમ તેનું તબક્કાવાર વર્ગીકરણ તથા તેની સારવાર અંડપિંડના કૅન્સરના સિદ્ધાંતો મુજબ છે. પ્રથમ તબક્કાના 40 %થી 70 % દર્દીઓ 5 વર્ષ કે વધુ જીવે છે.

શિલીન નં. શુક્લ

કલ્પના દવે