ટાઇફૉઈડનો તાવ

ટાઇફૉઈડનો તાવ : ફક્ત માણસમાં સાલ્મોનેલા ટાઇફી નામના જીવાણુ(bacteria)થી થતો રોગ. તેના દર્દીને લાંબા ગાળાનો તાવ, પેટમાં દુખાવો, ઝાડા, સનેપાત (delirium), ચામડી પર સ્ફોટ (rash), બરોળની વૃદ્ધિ તથા કેટલીક આનુષંગિક તકલીફો (complications) થાય છે. તેમાં નાના આંતરડામાં ચાંદાં પડે છે, માટે તેને આંત્રજ્વર (enteric fever) પણ કહે છે. આંત્રજ્વર ક્યારેક સાલ્મોનેલા એન્ટેરીટાઇડીસના જૈવરસ-પ્રકાર (bioserotype) પૅરાટાઇફી ‘એ’ અને ‘બી’ પણ થાય છે. તેમાં ચામડી પર થતા હળવા રાતા રંગના ફોલ્લીઓવાળા સ્ફોટને કારણે તેને મોતીઝરા પણ કહે છે. પૅરાટાઇફી જીવાણુથી થતા રોગને પૅરાટાઇફૉઈડ કહે છે.

ઇતિહાસ : 1829માં લુઈએ 158 દર્દીઓનો અભ્યાસ કરીને આ રોગમાં આંતરડામાંના રોગવિસ્તારો (lesions), આંત્રપટ-(mesentery)માંની લસિકાગ્રંથિઓની વૃદ્ધિ, બરોળવર્ધન (splenomeguly), મોતીઝરા તથા આંતરડામાં રુધિરસ્રાવ કે છિદ્રણ થાય છે તે દર્શાવ્યું હતું. જોકે તે સમયે અંગ્રેજ તબીબો આંતરડાના વિકારોને ટાયફસ નામના અન્ય એક રોગનાં આકસ્મિક લક્ષણો જ માનતા હતા. 1836માં લુઈના એક વિદ્યાર્થી અને ફિલાડેલ્ફિયાના તબીબ વિલિયમ જેર્હાર્ડે ટાયફસ અને ટાઇફૉઈડ (શબ્દાર્થ = ટાયફસ જેવા) વિકારો વચ્ચેનો તફાવત સુસ્પષ્ટ કર્યો. 1856થી 1870 સુધી અંગ્રેજ તબીબ બડ દ્વારા ટાઇફૉઈડ આંતરડાના બહિ:સ્રાવો (discharges) વડે ફેલાય છે તેવું વારંવાર દર્શાવી શકાયું હતું. 1885માં ફિફરે સૌપ્રથમ મળની ચેપકારિતા દર્શાવીને બતાવ્યું કે આ રોગના જીવાણુ મળ દ્વારા ફેલાય છે. 1880માં ઇબર્થે બરોળ અને લસિકાગ્રંથિનો અભ્યાસ કરીને ટાઇફૉઈડ કરતા જીવાણુને ઓળખી બતાવ્યા. 1896માં વિડાલે ટાઇફૉઈડના નિદાનમાં વપરાતી કસોટી શોધી કાઢી.

કારણ અને વ્યાપ : તેના જીવાણુઓ એન્ટેરો–બૅક્ટેરિયાસી કુળ(family)ના ચલનશીલ (motile) અને ગ્રામ-અનભિરંજિત (Gram- negative) દંડાણુઓ (bacilli) હોય છે. તે ત્રણ પ્રકારનાં પ્રતિજનો (antigens) ધરાવે છે : (1) તંતુલક્ષી (flagellar) ‘H’ પ્રતિજન, (2) કોષકાયલક્ષી ‘O’ પ્રતિજન અને કોષસંપુટ(cell capsule)ની પૉલિસૅકેરાઇડ શૃંખલામાં રહેલો ‘Vi’ પ્રતિજન. ‘O’ પ્રતિજન જીવાણુની વિષતીવ્રતા (virulence) સાથે સંબંધિત હોય છે અને તેથી તેના વગરના જીવાણુઓ ટાઇફૉઈડનો રોગ કરી શકતા નથી. આ પ્રતિજનોની મદદથી જીવાણુઓ આંતરડામાં રહેલી લસિકાભ (lymphoid) પેશીમાં પ્રવેશે છે અને તેમાંના મહાભક્ષી કોષો(macrophages)માં સંખ્યાવૃદ્ધિ પામે છે. ગટર તથા અન્ય કચરો નિકાલ કરવાની આધુનિક સુવિધાઓને કારણે પશ્ચિમી વિકસિત દેશોમાં તે મહદ્ અંશે કાબૂમાં આવેલો રોગ છે. વિકાસશીલ દેશોમાં દર વર્ષે લાખોની સંખ્યામાં લોકો તેના ભોગ બને છે. દરેક ઉંમરે તથા સ્ત્રી અને પુરુષો બંનેમાં જોવા મળતો આ રોગ શાળાએ જતાં બાળકોમાં વધુ જોવા મળે છે. (આકૃતિ 1)

તે દરેક ઋતુમાં જોવા મળે છે. સામાન્ય રીતે દર્દી કે ચેપધારક વ્યક્તિના મળ દ્વારા બહાર નીકળેલા જીવાણુઓ પાણી અને ખોરાકને પ્રદૂષિત કરીને બીજી વ્યક્તિમાં પ્રવેશે છે. ટાઇફૉઈડ તાવનો દર્દી, તેમાંથી તરતની બહાર  આવેલી વ્યક્તિ કે કોઈ પણ પ્રકારનાં લક્ષણો ન દર્શાવતી પરંતુ શરીરમાં ટાઇફૉઈડના જીવાણુઓનો ઉછેર થવા દેતી ચેપધારક (carrier) વ્યક્તિના મળમાં આ જીવાણુઓ વિપુલ પ્રમાણમાં હોય છે. સામાન્ય રીતે સ્ત્રીઓ કે વૃદ્ધ પુરુષો તેના માટે  ચેપધારક બનેલાં હોય છે. તેમના શરીરમાં આવેલા પિત્તાશય(gall bladder)માં તેમનો ઉછેર થાય છે. ટાઇફૉઈડના જીવાણુઓ સુકાઈ ગયેલા મળ, ખોરાક, પાણી કે બરફમાં પણ લાંબા સમય સુધી જીવિત રહે છે. Vi-જીવાણુનિયંતા(bacteriophage)ની મદદથી જીવાણુના ઉપપ્રકારો નક્કી કરીને કોઈ એક સામાજિક જૂથમાં તેનો ઉપદ્રવ થયો હોય તો સ્રોતમૂળ (source) શોધી શકાય છે. ટાઇફૉઈડના કોઈ એકલદોકલ કિસ્સામાં કે રોગચાળામાં હંમેશાં કોઈ એક ચેપધારક વ્યક્તિ કારણભૂત હોય છે. તેથી હોટેલ કે અન્ય આહારની ચીજો તૈયાર કરતી સંસ્થામાં, પાણી કે દૂધનું વિતરણ કરતી સંસ્થામાં તથા કુટુંબમાં ખોરાક બનાવતી કે પીરસતી વ્યક્તિ જો ટાઇફૉઈડની ચેપધારક વ્યક્તિ હોય તો તે જ્યાં સુધી ચેપધારકતાથી મુક્ત ન થાય ત્યાં સુધી તેને તેનું કામ કરતી રોકવી જરૂરી ગણાય છે. મળ પર બેસીને આવતી માખી ચેપનું વહન કરે છે. તેવી જ રીતે વંદા, કંસારી વગેરે જંતુઓ પણ ચેપવાહક ગણાય છે. મળ દ્વારા પ્રદૂષિત આહાર-પાણીને મોં વાટે લઈને ચેપગ્રસ્ત થવાની પ્રક્રિયાને મળ-મુખમાર્ગી સંક્રમણ (faecooral transmission) કહે છે.

રોગવિદ્યા : મળ-મુખમાર્ગી સંક્રમણ દ્વારા તંદુરસ્ત વ્યક્તિના શરીરમાં પ્રવેશેલા જંતુ ગળાની કે શ્વસનતંત્રની લસિકાભ પેશી(lymphoid tissue)માં પ્રવેશવાને બદલે જઠરમાંની અમ્લતાને પસાર કરીને આંતરડામાં પહોંચે છે. શરીરમાં પ્રવેશ્યા પછી કેટલાક જીવાણુઓ જઠરના ઍસિડમાં નાશ ન પામે  તો તે નાના આંતરડામાં  પ્રવેશે છે. રોગની શરૂઆત થવા માટે 10⁵ જેટલા જીવાણુઓનો મોં વાટે પ્રવેશ જરૂરી ગણાય છે. 10⁷ જેટલા જીવાણુઓ તો અચૂક રોગ કરે છે.

શરીરમાં પ્રવેશ્યા પછી 8થી 28 દિવસના અંત:-ઉછેરકાળ (incubation period) પછી રોગનાં લક્ષણો જોવા મળે છે. જીવાણુઓ નાના આંતરડાના છેવટના ભાગમાં આવેલા અંત્રાંત(ileum)ના શ્લેષ્મસ્તર(mucosa)માં થઈને તેમાં આવેલી લસિકાભ પેશીની ચકતીઓમાં તથા આંત્રપટ(mesentery)માંની લસિકાગ્રંથિઓ(lymph nodes)માં પ્રવેશે છે. આ લસિકાભ પેશીની ચકતીઓ(patches)ને પેયરની ચકતીઓ પણ કહે છે. જીવાણુઓ લસિકાભ પેશીના એકકોષી ભક્ષીકોષો(mononuclear phagocytes)માં પ્રવેશે છે અને સંખ્યાવૃદ્ધિ પામે છે. ત્યારબાદ તે લોહી દ્વારા બરોળ, યકૃત (liver) તથા હાડકાંના પોલાણમાં આવેલી અસ્થિમજ્જા(bone marrow)માં ફેલાય છે. આ અવયવોમાંના મહાભક્ષી કોષોમાં તેમની વધુ સંખ્યાવૃદ્ધિ થાય છે. જ્યારે લોહી દ્વારા જીવાણુઓ ફેલાતા હોય ત્યારે તેને જીવાણુરુધિરતા (bacteraemia) કહે છે અને તે સમયે ટાઢ વાવાનાં તથા તાવ આવવાનાં લક્ષણો થઈ આવે છે. બરોળ, યકૃત, અસ્થિમજ્જા તથા ચામડીમાં શોથજન્ય (inflammatory) વિકાર થાય છે, જેને કારણે ટાઇફૉઈડ ગંડિકાઓ (nodules) થાય છે. કોષોમાંથી ઇન્ટરલ્યુકિન-1 નામના જ્વરજન (pyrogen) પ્રોટીનના ઉત્પાદનને કારણે તાવ આવે છે. આંતરડામાંના વિકારને કારણે ત્યાં ચાંદાં પડે છે, દુખાવો થાય છે, ઝાડા થાય છે, ક્યારેક મળમાર્ગે લોહી પડે છે, અને ક્યારેક આંતરડામાં કાણું પડે છે.

લક્ષણો અને ચિહનો : પહેલાં મનાતું હતું કે ટાઇફૉઈડના રોગનાં લક્ષણો ફક્ત જીવાણુના અંત:વિષ(endotoxin)થી થાય છે. રોગના પ્રથમ દિવસે ટાઢ વાવી, તાવ આવવો અને માથું દુખવું જેવાં મંદતીવ્રતાનાં સામાન્ય (nonspecific) લક્ષણો જોવા મળે છે; પરંતુ પ્રથમ અઠવાડિયામાં રોજ, આગળના દિવસ કરતાં વધુ એવો તીવ્રતામાં ક્રમિક વધારો દર્શાવતો અથવા ચઢતા ક્રમના (step ladder) પ્રકારનો તાવ આવે છે. અન્ય તકલીફોની તીવ્રતા પણ વધે છે અને દર્દી એકદમ માંદો થઈ જાય છે. તીવ્રતાનો ક્રમિક વધારો ત્રીજા સપ્તાહ સુધી જળવાઈ રહે છે.

સારણી 1 : ટાઇફૉઈડના રોગનાં લક્ષણો અને ચિહનો

	સમયગાળો	લક્ષણો	ચિહનો	રોગવિદ્યા
1.	પ્રથમ સપ્તાહ	ધીરે ધીરે વધતી તીવ્રતાથી ટાઢ વાવી, તાવ, માથું દુખવું.	પેટ પર અડવાથી દુખે સ્પર્શવેદના– (tenderness).	જીવાણુરુધિરતા (bacteraemia).
2.	બીજું સપ્તાહ	ચામડી પર મોતીઝરાનો સ્ફોટ, પેટમાં દુખાવો, ઝાડા કે કબજિયાત, સનેપાત, તીવ્ર માંદગી.	મોતીઝરા, બરોળનું મોટું થવું, યકૃતનું મોટું થવું.	જીવાણુવાળા ભક્ષીકોષોનો ચામડી, બરોળ અને યકૃતમાં ભરાવો.
3.	ત્રીજું સપ્તાહ	લોહી વહેવું, આંતરડામાં કાણું પડવું, લોહીનું દબાણ ઘટવું, આઘાત (shock).	કાળો મળ, પેટ ફૂલવું, પેટની કડક દીવાલ, બેભાન અવસ્થા.	આંતરડામાં ચાંદાં કે છિદ્ર પડવાં.
4.	ચોથું સપ્તાહ અથવા ત્યારબાદ	તકલીફોમાં ઘટાડો, ઊથલો મારવો, વજન ઘટવું.	પ્રથમ સપ્તાહ જેવાં લક્ષણો ફરી થવાં.	પિત્તાશયમાં શોથ, મળ દ્વારા જીવાણુઓ બહાર જાય, ચેપધારકતા.

જો સારવાર ન મળે તો આ તીવ્રતા મહિના કે તેથી વધુ સમય માટે રહે છે. લગભગ અર્ધાથી વધુ દર્દીઓ પેટના જમણા નીચલા ભાગમાં દુખાવાની ફરિયાદ કરે છે, તો બીજા કેટલાકમાં સમગ્ર પેટમાં દુખાવો હોય છે. વટાણાના સૂપ જેવા પ્રવાહી કે થોડી ઘનતાવાળા ઝાડા થાય છે (33 %) અને ક્યારેક કાળા રંગનો મળ થાય છે. ખભા, છાતી અને પીઠની ચામડી પર હળવા લાલાશ રંગના ડાઘા કે ફોલ્લીઓવાળો સ્ફોટ (rash) થાય છે. તેને મોતીઝરા (rose spots) કહે છે. તે 1થી 15 મિમી. કદના હોય છે અને દબાણ આપવાથી તેમનો રંગ ઘટે છે. ક્યારેક તેમાંથી લોહી ઝમે છે. કેટલાક દર્દીઓના વર્તન અને મનોવ્યાપારમાં વિક્ષેપ આવે છે. તેમના મોં પર તીવ્ર માંદગી જણાઈ આવે છે. તે જાણે તાકીને જોતો હોય એમ લાગે છે. સનેપાત થાય છે, ક્યારેક અધ્વનિતા (aphemia) કે બેભાનાવસ્થા પણ થાય છે. નાનાં બાળકોમાં ખેંચ આવે છે. લગભગ 5 % દર્દીમાં બીજા અઠવાડિયામાં મળમાર્ગે લોહી પડવાનો કે આંતરડામાં કાણું પડવાનો વિકાર થાય છે. તે જીવનને માટે જોખમી વિકાર છે અને તાત્કાલિક સારવાર માગી લે છે. મળમાર્ગે લાલ કે કાળા રંગનું લોહી પડે છે. જો આંતરડામાં કાણું પડે તો આંતરડાં ફૂલે છે અને તેમની લહેરીગતિ (peristalsis) મંદ થઈ જાય છે. દર્દીના લોહીનું દબાણ ઘટે છે. ક્યારેક આનુષંગિક તકલીફ રૂપે કમળો, ન્યુમોનિયા, હૃદ્-સ્નાયુશોથ (myocarditis), પિત્તાશયશોથ (cholengitis), સમજ્જા-અસ્થિશોથ (osteomyelitis), કાસ્થિશોથ (chondritis), અંત:હૃદ્-કલાશોથ (endocarditis), મૂત્રપિંડશોથ (nephritis) કે તાનિકાશોથ (meningitis) થાય છે. હૃદયના સ્નાયુઓમાં પિત્તાશયમાં, હાડકામાં માવા રહિત હાડકામાં, કુર્ચા અથવા કાસ્થિ (cartilage)માં હૃદયની અંદરની દીવાલમાં, મૂત્રપિંડમાં કે મગજની આસપાસનાં આવરણોમાં ચેપજન્ય વિકાર થાય છે ત્યારે તેને અનુક્રમે હૃદ્-સ્નાયુ શોથ, પિત્તાશયશોથ, સમજ્જા-અસ્થિસોથ, કાસ્થિશોથ, અંત:હૃદ્-કલાશોથ, મૂત્રપિંડશોથ કે તાનિકાશોથ કહે છે. ક્લોરોફેનિકોલ વડે જેમની સારવાર થઈ હોય તેઓમાંના 10 %થી 20 % દર્દીઓને 7થી 14 દિવસમાં રોગ હળવો ઊથલો મારે છે. મોટેભાગે પિત્તાશય(gall bladder)માં ચેપ પ્રસરે છે; પરંતુ તેમાં પિત્તાશયશોથ ક્યારેક જ થાય છે. ક્યારેક શ્વસનનલિકાઓ (bronchi) અને ફેફસાંમાં ચેપ પ્રસરે તો શ્વસનનલિકાશોથ (bronchitis) અને ફેફસીશોથ (pneumonia) થાય છે. આંતરડામાંનો ચેપ મટે છે પરંતુ યકૃત અને પિત્તાશયમાં તે ટકી રહે છે અને તેથી વ્યક્તિ ચેપધારક (carrier) બને છે. તંદુરસ્ત દેખાતી કોઈ વ્યક્તિમાં ટાઇફૉઈડના જીવાણુઓ કાયમી ધોરણે રહેતા હોય પણ તેને ટાઇફૉઈડનો રોગ ન થતો હોય તો તેવી વ્યક્તિને ટાઇફૉઈડ માટે ચેપધારક વ્યક્તિ કહે છે. બીજી તંદુરસ્ત વ્યક્તિઓ સુધી આ રોગના જીવાણુને તે તેના મળ, પ્રદૂષિત આહાર અને પાણી દ્વારા પહોંચાડે છે.

નિદાન : તાવ આવવાનાં પ્રથમ બે અઠવાડિયાંમાં લોહીમાંના જીવાણુઓનો ઉછેર અથવા સંવર્ધન કરીને નિદાન કરી શકાય છે. તેને રુધિરી સંવર્ધન (blood culture) કહે છે. પેશાબ અને મળમાંના જીવાણુઓનું પણ ક્યારેક સંવર્ધન કરી શકાય છે. 90 % દર્દીઓમાં અસ્થિમજ્જામાંથી જીવાણુસંવર્ધન (bacterial culture) મેળવી શકાય છે. અગાઉ સારવાર મળી હોય તો તેમાં તે ઉપયોગી રહે છે. કેટલાંક કેન્દ્રોમાં પક્વાશય-સૂત્ર-કસોટી (duodenal string test) વડે પિત્તમાંના જીવાણુનું સંવર્ધન શક્ય બને છે. મોટાભાગે પ્રતિજનપ્રતિદ્રવ્યલક્ષી કસોટી (antigen-antibody test) દ્વારા નિદાન કરવામાં આવે છે. તેને વિડાલની કસોટી કહે છે. તેમાં ‘O’ અને ‘H’ પ્રતિજનોને ઓળખવા તથા તેમની સાંદ્રતા (concentration) જાણવા માટે ગુચ્છીકરણ (agglutination) કરતાં પ્રતિદ્રવ્યોનો ઉપયોગ કરાય છે. પ્રતિજન ‘O’થી 1 : 80 જેટલી કે વધતી જતી સાંદ્રતા નિદાનસૂચક ગણાય છે. ‘H’ પ્રતિજનની સાંદ્રતા અન્ય રોગોમાં પણ વધે છે. જે વિસ્તારોમાં ટાઇફૉઈડનો વ્યાપક ઉપદ્રવ હોય ત્યાં વિડાલની કસોટી ભ્રામક રીતે પણ હકારાત્મક પરિણામ આપે છે તેથી તેનું નિદાનમૂલ્ય ઓછું અંકાય છે. લોહીમાં શ્ર્વેતકોષોની સંખ્યા ઓછી રહે છે. ક્યારેક પાંડુતા (anaemia), ગઠનકોષો(platelets)ની ઊણપ, વ્યાપક લોહી વહેવાનો વિકાર કે વ્યાપક અંત:ર્વાહિની રુધિરગઠનજન્ય રુધિરસ્રાવ (disseminated intravascular coagulation, DIC) નામનો વિકાર થાય છે.

સારવાર અને પરિણામ : 1948થી ક્લૉરોફેનિકોલ એ મુખ્ય સારવાર માટેનું ઔષધ ગણાય છે. તાવ ઊતરે ત્યાં સુધી તેની માત્રા વધુ અપાય છે અને તાવ ઊતર્યા પછી કુલ 14 દિવસ સુધી ઘટાડેલી માત્રામાં તે અપાય છે. લોહી બનાવતી પેશી પરની ઝેરી અસર તેની મુખ્ય આડઅસર છે. તેને કારણે ક્યારેક તેનું કાર્ય ટૂંકા સમય માટે કે કાયમી ધોરણે બંધ થઈ જાય છે. તેવા સંજોગોમાં તે જીવલેણ પણ નીવડે છે. હાલ ભારત, મેક્સિકો અને થાઇલૅન્ડમાં અવરોધી ઘટક-(R-factor)ના ઉદભવને કારણે ઘણી વખત જીવાણુઓ પર ક્લૉરોફેનિકોલની અસર થતી નથી. ખરેખર તો હવે ભારતમાં ક્લોરોફેનિકોલને સ્થાને સિપ્રોક્લૉક્સાસીન, ઓફેલૉક્સાસીન કે તેમના સહધર્મીઓ વડે જ સારવાર કરાય છે. તેની સફળતા ઘણી સારી રહે છે. અન્ય મહત્વની દવાઓમાં કો-ટ્રાયમેક્ઝેઝોલ, નસ વાટે એમ્પિસિલિન, એમૉક્સિસિલિન, સિફ્રોપરેઝોન અને સિફ્ટ્રિએક્ઝોન પણ અસરકારક દવાઓ છે. જો આનુષંગિક તકલીફો થઈ હોય તો નસ વાટે પ્રવાહી, લોહી તથા અન્ય દવાઓ અપાય છે. આંતરડામાં છિદ્ર પડે તો શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે તથા પરિતનગુહાશોથ(peritonitis)ની સારવાર માટે વ્યાપક અસર કરતી ઍન્ટિબાયૉટિક દવાઓ અપાય છે. ક્યારેક રોગની ઝેરી અસર ઘટાડવા સ્ટીરૉઇડ ટૂંકા સમય માટે પણ અપાયું હોય તો તે ક્યારેક આંતરડાનાં રુધિરસ્રાવ કે છિદ્રણનાં લક્ષણોને છુપાવે છે. માટે તેની સાવચેતી રાખવી જરૂરી ગણાય છે. ઊથલો મારે તો મૂળ સારવાર ફરીથી કરાય છે. મળમાં જીવાણુનો ઉત્સર્ગ કરતા તંદુરસ્ત ચેપધારકો માટે એમ્પિસિલિન, એમૉક્સિસિલિન, કોટ્રાયમેક્ઝેઝોલ અપાય છે. ઍન્ટિબાયૉટિકના યુગ પહેલાં 12 % દર્દીઓ મૃત્યુ પામતા હતા. હાલ વિકસિત દેશોમાં મૃત્યુદર 1 %થી ઓછો છે. પરંતુ વિકાસશીલ દેશોમાં તે ક્યારેક 10 % જેટલો થાય છે.

પૂર્વનિવારણ (prevention) : ટાઇફૉઈડના ઉપદ્રવવાળા વિસ્તારના મુસાફરોએ અશુદ્ધ પાણી, બરફના ટુકડાવાળાં પીણાં, છાલ ઉતારેલાં ફળો કે અન્ય ઠંડો ખોરાક ન લેવાનું સૂચવાય છે. ભારતમાં આવતા દર દસ હજાર યાત્રિકોમાંથી 4ને ટાઇફૉઈડ થાય છે. ટાઇફૉઈડ થતો રોકવા માટે રસી ઉપલબ્ધ છે. તે 4 અઠવાડિયાંના આંતરે બે વખત 0.5 મિલિ.ની માત્રામાં લેવાય છે. તેની બલવર્ધક માત્રા (booster dose) દર 3 વર્ષે લેવાનું સૂચવાય છે. રસી વડે મર્યાદિત સંરક્ષણ મળે છે.

શિલીન નં. શુક્લ