સામાજિક તબીબી સુરક્ષા

સામાજિક તબીબી સુરક્ષા : રોગો અને બીમારીઓ સામે આર્થિક રક્ષણની સામાજિક વ્યવસ્થા. સામાજિક સુરક્ષા એટલે યોગ્ય સંસ્થા દ્વારા સમાજ તેના સભ્યને કેટલાંક ચોક્કસ જોખમો સામે રક્ષણ આપે તેવી વ્યવસ્થા. સામાન્ય રીતે આ જોખમો સામે સામાન્ય માણસ તેનાં ટાંચાં સાધનો અને અલ્પ આર્થિક સધ્ધરતાને કારણે ટકી શકે તેમ હોતો નથી. આવી જાતનાં જોખમોમાં માંદગી, ઈજા, માતૃત્વ અને અશક્તતા(invalidity)નો સમાવેશ થાય છે. સામાજિક વીમો વ્યાપારી વીમા કરતાં અલગ પડે છે અને તે સામાજિક જોખમો સામે રક્ષણ આપે છે. તેમાં વ્યક્તિગત સમાનતા (equity) હોતી નથી અને તેમાં આપવી પડતી હિસ્સેદારી ફરજિયાત હોય છે. સામાન્ય રીતે તેનો ખર્ચો વ્યક્તિ, નોકરી આપનાર કે રાજ્ય ઉઠાવે છે. આ જાતનું રક્ષણ જન્મ પહેલાંથી શરૂ થાય છે અને તે મૃત્યુપર્યંત રહે છે. તેથી આવા રક્ષણને ‘યોનિથી ચિતા’ (womb to tomb) રક્ષણ કહે છે. તેની અંતર્ગત અનેક બાબતોનો સમાવેશ થાય છે, જેમાં સ્વાસ્થ્ય-વીમો પણ સમાવિષ્ટ છે.

વીમાનો અર્થ કોઈ જોખમ સામે રક્ષણ આપવું એવો થાય છે અને તે જોખમનું નાણાકીય મૂલ્યન (monetization) કરીને તેને બીજી વ્યક્તિ/સંસ્થા પ્રતિ સ્થાનાંતરિત કરે છે. જીવનના બંને છેડે વ્યક્તિ પરવશ હોય છે. કૃષિપ્રધાન સમાજમાં સંયુક્ત કુટુંબપ્રથામાં તે બંનેનું ધ્યાન રખાય છે, પણ ઔદ્યોગિક સમાજનાં વિભક્ત કુટુંબોમાં વૃદ્ધ વ્યક્તિઓનું ઓછું ધ્યાન અપાય છે. વળી તેવે સમયે માંદગી પણ વધુ રહે છે. તેથી તેમને સામાજિક સુરક્ષાની વધુ જરૂર રહે છે.

માંદગીને કારણે ઔદ્યોગિક કામદાર તેની રોજી ગુમાવે છે અને વધારાનો ખર્ચો પણ વેઠે છે. સન 1923માં કામદારના ક્ષતિપૂરણ(workmen’s compensation)નો કાયદો આપણા દેશમાં પસાર થયો. તેના પછી માતૃત્વ-લાભ(maternity benefit)નો કાયદો પણ બન્યો. આ બંનેમાં ઉદ્યોગમાલિકની આર્થિક જવાબદારી નિશ્ચિત કરાઈ. આંતરરાષ્ટ્રીય મજૂર સંગઠને ઉદ્યોગો, વ્યાપાર અને કૃષિમાંના કામદારો માટે ‘આરોગ્ય વીમા’ અંગે એક સંગોષ્ઠિ (convention) યોજી હતી.

પ્રોફેસર અડરકર એક સામાજિક વૈજ્ઞાનિક હતા, જેમણે કેન્દ્રીય સરકારની નિમણૂકના ભાગ રૂપે એક પૃષ્ઠભૂ-પત્ર (background paper) તૈયાર કર્યો, જે સન 1946માં રજૂ થયેલો અને તેણે સન 1948માં પસાર થયેલા એક કાયદા માટે માર્ગ મોકળો કર્યો. આ કાયદો હતો કામદાર રાજ્ય વીમાનો કાયદો (employees’ state insurance act).

ભારતીય બંધારણના 4થા ભાગમાં 41 અને 42મા આર્ટિકલમાં આરોગ્યરક્ષણ માટે વ્યવસ્થા કરવામાં આવેલી છે. 41મો આર્ટિકલ રાજ્યની આર્થિક ક્ષમતાની મર્યાદામાં માંદગી અને વૃદ્ધાવસ્થામાં મદદ માટેનો અધિકાર આપે છે, જ્યારે આર્ટિકલ 42 કામકાજના સ્થળની યોગ્ય વ્યવસ્થા તથા માતૃત્વ માટે સહાયનું ધ્યાન રાખે છે.

સ્વાસ્થ્ય–વીમાની યોજનાઓ : ભારતમાં હાલ 2 મહત્વની આરોગ્યલક્ષી વીમાની યોજનાઓ ચાલે છે : (1) કેન્દ્ર-સરકાર સ્વાસ્થ્ય-યોજના (Central Government Health Scheme, CGHS) અને (2) કામદારોની રાજ્ય વીમા યોજના (Employees’ State Insurance Scheme, ESIS). આ ઉપરાંત પણ કેટલાક શ્રમજીવી કલ્યાણના કાયદા છે.

કેન્દ્ર–સરકાર સ્વાસ્થ્ય–યોજના (CGHS) : સન 1954માં કેન્દ્ર-સરકારના કર્મચારીઓ અને પેન્શનદારોને લાભ આપતી યોજના શરૂ થઈ, જેમાં મુખ્ય 2 હેતુઓ હતા  કેન્દ્રીય કર્મચારીઓ અને તેમનાં કુટુંબીજનોને તબીબી સારવાર તથા પ્રતિચુકવણી(reimbur-sement)ની કડાકૂટમાંથી મુક્તિ. હાલ આ યોજના દિલ્હી, મુંબઈ, અલ્લાહાબાદ, મિરુત, કાનપુર, કોલકાતા, નાગપુર, ચેન્નાઈ, બૅંગલુરુ, હૈદરાબાદ, પટણા, જયપુર, અમદાવાદ, પુણે, લખનૌ, ભુવનેશ્વર, જબલપુર, રાંચી, ગુવાહાટી અને ત્રિવેન્દ્રમમાં અમલમાં છે.

આ ઉપરાંત આ યોજનામાં સંસદસભ્યો, સુપ્રીમ કોર્ટ અને હાઈકોર્ટના જજ, સ્વાતંત્ર્યસૈનિકો, કેન્દ્ર-સરકારના પેન્શનરો, અર્ધ-સ્વાયત્ત સંસ્થાઓના કર્મચારીઓ, નામાંકિત પત્રકારો, પૂર્વ-રાજ્યપાલો તથા પૂર્વ-ઉપપ્રમુખોનો સમાવેશ થાય છે.

આ માટેનાં દવાખાનાં મુખ્યત્વે આયુર્વિજ્ઞાન(allopathy)નાં હોય છે. તે ઉપરાંત તે આયુર્વેદ, યુનાની, હોમિયોપથી, યોગ વગેરે વિવિધ સારવાર-પદ્ધતિનાં કેન્દ્રો પણ ધરાવે છે.

હાલ આ યોજના હેઠળ 20 શહેરો, 9.74 લાખ કાર્ડ, 43.46 લાખ લાભાર્થીઓ, 320 દવાખાનાં (આયુર્વિજ્ઞાનનાં 241), 19 બહુરોગ-ચિકિત્સાલયો (polyclinics), 72 નિદાનલક્ષી પ્રયોગશાળાઓ અને 17 દાંતનાં દવાખાનાં આવરી લેવાયાં છે. તેમાં બહારના વિભાગની સારવાર, તાત્કાલિક સારવાર, જરૂરી દવાઓનો મફત પુરવઠો, નિદાનલક્ષી પ્રયોગશાળા અને ઍક્સ-રેની તપાસો, માંદા દર્દીને ઘરે તપાસીને સારવાર આપવાની વ્યવસ્થા, વિશેષજ્ઞની સલાહ, કુટુંબકલ્યાણ-સેવાઓ, મોટી હૉસ્પિટલોમાં સારવાર તથા અન્ય મોટી હૉસ્પિટલમાં સારવાર માટે અગાઉથી 90 % જેટલી સહાયની વ્યવસ્થા વગેરે વિવિધ પ્રકારની સેવાઓ અપાય છે.

પેન્શનરોને CGHSનું 10 વર્ષનું લવાજમ ભરીને તેનું કાર્ડ લેવાનો વિકલ્પ ઉપલબ્ધ છે. તેઓ માટે અલગ હરોળ રાખવામાં આવે છે અને જરૂર પડ્યે તેમને 3 મહિના માટેની સળંગ દવા પણ અપાય છે.

CGHSનાં દવાખાનાં કે સરકારી હૉસ્પિટલ જો સૂચવે તો દર્દી અન્ય હૉસ્પિટલમાં સારવાર લઈને ખર્ચો મજરે મેળવી શકે છે. આ માટેની વિધિ સરળ બનાવાઈ છે. આ માટેની મંજૂરી અપાઈ હોય એવી ખાનગી હૉસ્પિટલોની કુલ સંખ્યા 251 છે અને તે 17 શહેરોમાં આવેલી છે. આમ શહેરદીઠ 2થી 36 હૉસ્પિટલોને મંજૂર કરાઈ છે.

કામદાર રાજ્ય વીમા યોજના (ESIS) : તે સન 1948ના કાયદાથી અમલમાં આવી છે. તેની અંતર્ગત કામદાર રાજ્ય વીમા નિગમની ટોચની સંસ્થા સ્થપાઈ છે, જે આ યોજનાને ચલાવે છે તથા તેની દેખરેખ રાખે છે. તેમાં કામદારો, માલિકો, કેન્દ્ર-સરકાર, તબીબો તથા સંસદના પ્રતિનિધિઓ હોય છે. તેના ચૅરમૅનપદે કેન્દ્રીય શ્રમમંત્રી હોય છે, જ્યારે તેના ઉપચૅરમૅનપદે તે વિભાગના સચિવ હોય છે. આ પ્રતિનિધિઓમાંથી બનાવેલી એક સ્થાયી સમિતિ (standing committee) વહીવટ સંભાળે છે.

તબીબી બાબતો માટે તબીબી લાભ સમિતિ (medical benefit committee) હોય છે, જે ભારત સરકારની આરોગ્યસેવાઓના મહાનિર્દેશકની રાહબરી હેઠળ કામ કરે છે. દરેક રાજ્ય કે કેન્દ્રશાસિત પ્રદેશ માટે પ્રાદેશિક બૉર્ડની રચના કરાય છે. આ બધી જ સમિતિઓ ત્રિપક્ષી હોય છે – કામદારો, માલિકો અને સરકાર.

સમગ્ર યોજનાના અમલીકરણનો વહીવટ મહાનિર્દેશક(Director General)ની રાહબરી હેઠળ થાય છે.

સન 1952માં આ યોજનાના શ્રીગણેશ મંડાયા. સૌપ્રથમ કાનપુર અને દિલ્હીમાં તે શરૂ થઈ. સન 1999માં તે 652 શહેરો સુધી વિસ્તરી છે. હાલ 10થી વધુ કામદારોવાળા આખું વર્ષ ચાલતાં કારખાનાં, દુકાનો, હોટલો, સિનેમાગૃહો, માર્ગપરિવહન, છાપાં વગેરેને તે લાગુ પડે છે. જો વીજળીનો વપરાશ ન હોય તેવો ઔદ્યોગિક એકમ હોય તો ઓછામાં ઓછા 20 કામદારો હોવા જરૂરી છે. આવા કામદારોની માસિક આવક રૂ. 6500/- કે તેથી ઓછી હોવી જરૂરી છે.

આ યોજનામાં 22 પ્રાદેશિક/ઉપપ્રાદેશિક કાર્યાલયો અને 844 સ્થાનિક/નાણાઅધિકારીઓ છે, જેમના દ્વારા નાણાકીય હસ્તાંતરણો થાય છે.

તબીબી સહાય (લાભ) આપવાની જવાબદારી જે તે રાજ્યની રહે છે.

આ યોજનામાં હિસ્સો આપનારા મુખ્ય 2 છે – માલિકો અને કામદારો. માલિકો પગારના 4.75 % અને કામદારો 1.75 % હિસ્સો આપે છે; પરંતુ કામદારોની દૈનિક આવક રૂ. 40 થી ઓછી હોય તો તેમને હિસ્સો આપવામાંથી મુક્તિ અપાય છે.

નિગમ તબીબી સેવાના વાર્ષિક ખર્ચ પર ટોચમર્યાદા મૂકે છે. સન 2000-01માં તે કુટુંબદીઠ વાર્ષિક રૂ. 600/ હતી. તેમાંથી 87.5 % નિગમ અને 12.5 % રાજ્યસરકાર ખર્ચ તરીકે ભોગવે છે. જો તેનાથી ખર્ચો વધે તો તે રાજ્ય સરકારે ભોગવવાનો રહે છે.

આ યોજનામાં જોડાવાથી માલિક 2 કાયદાઓમાંની તેની જવાબદારીમાંથી મુક્ત થાય છે – વર્કમૅન્સ કૉમ્પેન્સેશન ઍક્ટ અને મૅટર્નિટી બૅનિફિટ ઍક્ટ.

લાભાર્થીને 2 પ્રકારના લાભ મળે છે – વિવિધ પ્રકારની સેવાઓ અને નાણાકીય લાભ.

તબીબી સહાય એ માપી ન શકાય તેવો લાભ છે. તેમાં બહારના દર્દીનો વિભાગ, આપાત્કાલીન સેવાઓ, ઘરે લેવાની સારવાર, વિશેષજ્ઞોની સલાહ, નિદાનકસોટીઓ, હૉસ્પિટલમાં દાખલ થઈને લેવાની સારવાર, ઍક્સ-રે-ચિત્રણો, રસીકરણ, મફત મળતી દવાઓ, ડ્રેસિંગ-મટિરિયલ્સ, કૃત્રિમ ઉપાંગો તથા સહાયકો (દા.ત., ઘોડી), મફતમાં મળતી વિશેષ વસ્તુઓ; જેમ કે ચશ્માં તથા નેત્રમણિ અને દાંતનાં ચોકઠાં; પ્રસૂતિ પહેલાં અને પછીની સારવાર, પ્રસૂતિ-સારવાર, ઍમ્બુલન્સ-સેવા, કુટુંબકલ્યાણ-સેવા તથા અન્ય રાષ્ટ્રીય કાર્યક્રમો અંતર્ગત સેવા, તબીબી સર્ટિફિકેટ વગેરે લાભો મળે છે. આ ઉપરાંત હૃદય કે મૂત્રપિંડના રોગોની તથા કૅન્સરની મોંઘી સારવારોનો પણ તેમાં સમાવેશ થાય છે.

બહારના દર્દીઓ માટે નિગમ પોતે દવાખાનાં ચલાવે છે અથવા ખાનગી ડૉક્ટરોને નોંધીને તેમના દ્વારા સેવા આપે છે. તેમને વીમા-તબીબો (insurance medical practitioners) કહે છે. નિગમના દવાખાનામાં 2 તબીબો તથા અન્ય સ્ટાફ હોય છે. તેમાં ડ્રેસિંગરૂમ, ઇન્જેક્શન-રૂમ, લૅબોરેટરી અને દવા-વિતરણ-કેન્દ્ર હોય છે. થોડાંક દવાખાનાં વચ્ચે એક 24 કલાક ચાલતું દવાખાનું હોય છે. ડિસેમ્બર, 1999માં 1,452 દવાખાનાં હતાં (જેમાં 1,394 પૂર્ણકાલીન દવાખાનાં હતાં) અને 2,722 ખાનગી દવાખાનાંને મંજૂરી અપાઈ હતી. ખાનગી દવાખાનાંને મંજૂરી આપવાની પદ્ધતિ ગુજરાત, મહારાષ્ટ્ર, પંજાબ અને ગોવામાં છે.

ખાનગી દવાખાનાંને યોજનામાં સમાવવાથી નાણાકીય બચત થાય છે; તેમને સ્થાપવાનો ખર્ચ થતો નથી, દર્દીને નજીક તબીબી સહાય મળે છે અને તબીબી-દર્દી વચ્ચે સારો મેળ રહે છે. જોકે તેના કેટલાક ગેરફાયદા પણ છે; જેમ કે, આ એક પ્રકારે હંગામી વ્યવસ્થા છે, તબીબ પોતાના ચુકવણી કરતા દર્દીઓ તરફ વધુ ધ્યાન આપે છે, નિદાન-પ્રયોગશાળા કે મફત દવાની સવલત હોતી નથી, તબીબો પર અપૂરતું નિયંત્રણ રહે છે, રસીકરણ અને અન્ય રાષ્ટ્રીય કાર્યક્રમોનો અપૂરતો અમલ રહે છે અને ક્યારેક ભ્રષ્ટાચાર થવાનો ભય રહે છે.

વિશિષ્ટ સારવાર માટે આ યોજના હેઠળ હૉસ્પિટલો બનેલી છે. તે ઉપરાંત તે મોટી સરકારી હૉસ્પિટલો સાથે પણ જોડાણ કરે છે. સામાન્ય રીતે દર 1,000 કામદાર-લાભાર્થીઓએ 4થી 5 પથારીની વ્યવસ્થા કરાય છે. ડિસેમ્બર, 1999માં 129 હૉસ્પિટલો અને 43 ઉપજોડાણોમાં 22,642 પથારીઓ હતી અને સરકારી હૉસ્પિટલોમાં 3,519 પથારીઓની સવલત કરાઈ હતી. આમ 344 લાખ કામદાર-લાભાર્થીઓ માટે 26,161 પથારીઓ હતી, જેનો દર 0.74 પથારી/1000 લાભાર્થીએ એવો થાય છે.

આ ઉપરાંત કેટલીક અન્ય વિશિષ્ટ સેવાઓ પણ છે; જેમ કે, દાખલ થયેલા દર્દીઓને પૂરતો પોષણયુક્ત આહાર આપવો, રહેઠાણ અને કામ કરવાનાં સ્થાનો અથવા લાભાર્થી અને તેનું કુટુંબ બે અલગ સ્થાને હોય તો તેવી બંને સ્થિતિમાં બંને સ્થળે તબીબી સહાય આપવી, નિવૃત્ત કર્મચારીને માસિક રૂ. 120ના લવાજમે બધી સેવાઓ આપવી, ભારતીય ચિકિત્સા-પદ્ધતિનો લાભ આપવો, વ્યાવસાયિક રોગો સામે રક્ષણ અપાવું વગેરે.

વિવિધ પ્રકારની નાણાકીય સહાય પણ અપાય છે. તેમાં માંદગી, માતૃત્વ, ઈજાજન્ય અક્ષમતા, ઈજાજન્ય મૃત્યુ, અગ્નિદાહ, પુનર્વાસ તથા વ્યાવસાયિક રોગને કારણે કમાઈ ન શકવાની સ્થિતિ જેવી પરિસ્થિતિઓમાં નાણાકીય સહાયનો લાભ અપાય છે.

માંદગી–સહાયનો લાભ (sickness benefit) : પ્રથમ 91 દિવસ માટે 51 % જેટલો પગાર; ક્ષયરોગ, કૅન્સર જેવા 35 રોગોમાં 91 દિવસ પછી પણ 70 % જેટલો પગાર અને નસબંધી પછી 14 દિવસ માટે 100 % પગાર અને કોઈ આનુષંગિક તકલીફ થાય તો બીજા 7 દિવસનો પૂરો પગાર અપાય છે.

પ્રસૂતિ વખતે 12 અઠવાડિયાં, ગર્ભપાત વખતે 6 અઠવાડિયાંનો પૂરો પગાર અપાય છે. જો કોઈ આનુષંગિક તકલીફ થાય તો બીજાં 4 અઠવાડિયાંનો પગાર અપાય છે.

ઈજાને કારણે થતી દુ:ક્ષમતા (disability) અને મૃત્યુ અંગે પણ ક્ષતિપૂરક સહાયનો લાભ મળે છે. ઈજા પછીની માંદગી માટે કોઈ સમયમર્યાદા નથી અને 70 % પગાર અપાય છે. જો દર્દીને કોઈ કાયમી ક્ષતિ રહી જાય તો મેડિકલ બૉર્ડની તપાસ પછી તેને પૂરેપૂરું કે અપૂર્ણ ક્ષતિપૂરણ (compensation) કરાય છે, જે હપતાઓમાં આખી જિંદગી અપાય છે.

ઈજાને કારણે મૃત્યુ થાય તો વારસદારોને – આધારિતોને સહાયનો લાભ મળે છે. તેમાં આશરે 70 % જેટલો પગાર અપાય છે. વિધવા સ્ત્રીને આખી જિંદગી ( ભાગ) અને બાળકોને ( ભાગ) તથા તે 18 વર્ષનાં થાય ત્યાં સુધી આ લાભ મળે છે.

મૃત વ્યક્તિને અગ્નિદાહ કે દાટવા માટે તેના વારસદારને રૂ. 1,500ની સહાય અપાય છે.

જો દર્દીને કૃત્રિમાંગ (prosthesis) અપાય તો તે માટે તે જેટલા દિવસ દાખલ રહે તેટલા સમયનો પૂરો પગાર અપાય છે. તેવી રીતે જો કાયમી અપંગતાને કારણે કમાણી બંધ થાય તો તેની ક્ષતિપૂરક સહાય પણ કરાય છે. (ગુજરાતની ESIS માટે જુઓ કામદાર રાજ્ય વીમાયોજના, વિશ્વકોશ ગ્રંથ 4, પૃ. 613.)

ભારતમાં સન 2000ના અંદાજ મુજબ 3,100 લાખ કામદારો છે, જેમાંથી 282 લાખ (9 %) કામદારો સંઘટિત ક્ષેત્રમાં છે. તેમાંથી 88 લાખ (સંઘટિત ક્ષેત્રના 33 % અને કુલ કામદારોના 3 %) કામદારોને ESISનો લાભ મળે છે. તેમાં સમાવિષ્ટ ન હોય અને અન્ય પ્રકારની કોઈ સુરક્ષા પણ મેળવતા ન હોય તેવા કામદારોના મુખ્ય 5 પ્રકાર છે : (અ) 10થી ઓછા કામદારોવાળા પણ વીજવપરાશ કરતા ઉદ્યોગો, (આ) 20થી ઓછા કામદારોવાળા અને વીજવપરાશ ન કરતા ઉદ્યોગો, (ઇ) રૂ. 6,500થી વધુ કમાતા કામદારો, (ઈ) જ્યાં આ યોજના હજુ પ્રસરી નથી તેવા વિસ્તારો અને (ઉ) ઋતુકાલીન (seasonal) ઉદ્યોગો.

તબીબી વીમો : નવી તકનીકોનો ઉમેરો તથા વધુ સવલતોની માગણીઓએ તબીબી સારવાર મોંઘી કરી છે. વળી દરેક વ્યક્તિ સરકાર દ્વારા શરૂ કરાયેલી સ્વાસ્થ્યસુરક્ષાનો લાભ મેળવી શકતી નથી. તબીબી ખર્ચ વધવામાં નવી તકનીકો ઉપરાંત, નિદાન-કસોટીઓનો વધેલો ઉપયોગ, મોંઘી થતી દવાઓ, લાંબા ગાળાના રોગોમાં થયેલો વધારો, જિંદગીની વધેલી લંબાઈ, વૃદ્ધ વ્યક્તિઓની સમાજમાં વધેલી સંખ્યા તથા વાતાવરણીય પ્રદૂષણ અને અન્ય પરિબળોને કારણે વધેલા માંદગીના પ્રમાણનો સમાવેશ થાય છે. આ ઉપરાંત સમાજમાં મધ્યમ વર્ગનું પ્રમાણ પણ વધ્યું છે. તેથી વધુ સારી સારવાર માટે પણ માંગ વધી છે. તેને કારણે વિવિધ પ્રકારની વીમા-યોજનાઓ ઉપલબ્ધ થઈ છે. આ પ્રકારની વીમા-યોજનાઓ જીવનવીમા નિગમ, જનરલ ઇન્સ્યૉરન્સ કંપની, યુનિટ ટ્રસ્ટ ઑવ્ ઇન્ડિયા તથા કૅન્સર જેવા રોગ માટે જો કોઈ હૉસ્પિટલ વીમો આપતી હોય તો તેમના દ્વારા બજારમાં મુકાય છે. જનરલ ઇન્સ્યૉરન્સ કંપનીમાં 4 કંપનીઓનો સમાવેશ થયેલો છે.

જુદી જુદી વીમા-યોજનાઓમાં આશાદીપ, જીવન-આશા, સિનિયર સિટિઝન, કૅન્સર સંલગ્ન, જન-આરોગ્ય અને ભવિષ્ય આરોગ્ય, વ્યક્તિગત અકસ્માત, મેડીક્લેઇમ, વિદેશી મેડીક્લેઇમ વગેરેનો સમાવેશ થાય છે. આશાદીપ વીમો કૅન્સર, મૂત્રપિંડનું પ્રત્યારોપણ અને પારગલન (dialysis), હૃદયરોગ તથા લકવો જેવા રોગનું જોખમ આવરી લે છે. જીવન-આશા વીમામાં પણ આપાતકાલીન સંજોગોમાં સહાય મળે છે.

વ્યાપારી ધોરણે મળતા વીમાના રક્ષણમાં કેટલીક મર્યાદાઓ છે. તેમાં જે રોગની શરૂઆતથી હાજરી હોય તેની સામે રક્ષણ મળતું નથી. વળી ઘણી વખત પ્રથમ વર્ષે પણ રક્ષણ મળતું નથી. વળી તેમાં લાભાર્થીએ પ્રથમ ખર્ચ કરવો પડે છે અને પછીથી તેની પ્રતિચુકવણી માટે પ્રયત્ન કરવો પડે છે.

સામાજિક સુરક્ષાના ક્ષેત્રમાં વ્યાપારી વીમા કરતાં કેટલાક અન્ય લાભાલાભ છે; જેમ કે, તેમાં હિસ્સેદારી ફરજિયાત હોય છે, તેમાં હિસ્સેદારોમાં કામદાર અને માલિક બંનેનો સમાવેશ થાય છે, રક્ષણમાં તબીબી તપાસનો આધાર લેવાતો નથી, પણ વ્યક્તિની આવકને ધ્યાનમાં રખાય છે તથા રક્ષણને હિસ્સેદારી સાથે જોડવામાં આવતું નથી. તેમાં થતા લાભમાં તબીબી તપાસની ગેરહાજરી, પહેલેથી કોઈ રોગ હોય તો તેની સામે પણ રક્ષણની બાંયધરી અને કુટુંબમાં ગમે તેટલી વ્યક્તિઓ હોય તોપણ હિસ્સેદારી સરખી જ રહે વગેરે બાબતોનો સમાવેશ થાય છે.

તબીબી વીમાના રક્ષણમાં 3 પક્ષો છે – વીમાકંપની, લાભાર્થી (ગ્રાહક) અને તબીબી સેવા આપનાર. સામાન્ય રીતે સેવાના મૂલ્યનું કોઈ નિયમન થયું નથી. જોકે આ પદ્ધતિમાં ઘણી મુશ્કેલીઓ અનુભવાઈ છે.

લાભાર્થી(ગ્રાહક)ને પડતી મુશ્કેલીઓમાં ઓછા વિકલ્પો, પસંદગીની હૉસ્પિટલમાં પ્રવેશ/સારવાર મેળવવામાં મુશ્કેલી; પૂર્વ ચુકવણી, પ્રતિચુકવણી (reimbursement) માટે લખાપટ્ટી, ધક્કા અને વિલંબ; બિનજરૂરી તપાસો પર નિયંત્રણ નહિ તથા સારવાર માટે દૂર જવું પડે તેવું પણ થાય વગેરેનો સમાવેશ થાય છે.

વીમાકંપનીને પણ અમુક મુશ્કેલીઓ પડે છે; જેમ કે, વીમાપૂર્વ શારીરિક તપાસ કરાવવામાં મુશ્કેલી, બહારના દર્દી અને અંદરના દર્દીને અપાતી સારવાર માટે સંઘ કે સંસ્થાની ગેરહાજરી, વધુ પડતા દાવાઓ અને સંભવિત સવલતનો દુરુપયોગ.

તબીબી સેવા આપનારને પણ તકલીફ પડે છે; જેમ કે, સેવા આપનારાઓના સંગઠનની ગેરહાજરી, પુન:ચુકવણીમાં વિલંબ અને ક્યારેક પથારીઓની તંગી.

ભારત સરકારે 1999-2000માં વીમાનિયમન અને વિકાસનો કાયદો (insurance regulatory and development act, IRDA) પસાર કરીને ઉપર્યુક્ત મુશ્કેલીઓ નિવારવા પ્રયત્ન કર્યો છે.

તે કાયદાના કારણે હવે તૃતીય પક્ષ સંચાલક(third party administrator, TPA)નો ઉમેરો થયો છે. તેથી ઉદભવતી સેવાપ્રણાલીને પ્રબંધિત સંભાળ (managed care) કહે છે. યુનાઇટેડ હેલ્થ કેર કૉર્પોરેશને (1992) તેને વ્યાખ્યાયિત કરતાં જણાવ્યું છે કે તે આરોગ્ય-સંભાળની એવી વિતરણ-વ્યવસ્થા છે કે જે સેવાઓના ઉપભોગ, ખર્ચ અને કામગીરી(performance)ના માપદંડોને અસર કરે છે.

આ નવી વ્યવસ્થામાં એક એવી સંપર્કજાળ (network) તૈયાર થઈ છે જેમાં બહારના દર્દી માટે પારિવારિક તબીબ, વિશેષ સારવાર માટે વિશેષજ્ઞની બહારના તથા અંદરના દર્દી માટેની સેવા, નિદાન-કેન્દ્ર, હૉસ્પિટલો અને ઔષધાલયો(pharmacies)નો સમાવેશ થયો છે. વળી તેમાં આવી સંપર્કજાળનાં વિકાસ અને પસંદગી માટે તથા તેના ઉપયોગના પુનર્મૂલ્યાંકન માટે માપદંડો પણ તૈયાર થયા છે. તેને કારણે પ્રીમિયમના દર ઘટશે, વિવિધ પ્રકારની સેવાઓ ઉપલબ્ધ થશે, ખર્ચ-નિયમન થઈ શકશે તથા વધુ લાભાર્થીઓ તેમાં જોડાશે એવી માન્યતા રાખવામાં આવેલી છે.

આમાં શરૂ કરાયેલી TPAની સેવા લાભાર્થી, સેવાવિતરક અને વીમાકંપની વચ્ચે આંતરપૃષ્ઠીય (interface) પરિબળ તરીકે વિકસી રહી છે. TPA એક વ્યાવસાયિક સંસ્થા બની છે; જેમાં હૉસ્પિટલ, તેના સંચાલકો, વિશેષજ્ઞો વગેરેનો સમાવેશ થાય છે. TPA લાભાર્થીને ફોટાવાળાં ઓળખપત્રો આપે છે, 24 કલાકની આંતરપૃષ્ઠીય સેવા આપે છે, દાવાઓનો પ્રબંધ (management) કરે છે, તબીબી અને વહીવટી આંકડાકીય માહિતી તૈયાર કરે છે, કાર્યક્ષેત્રનો પ્રસાર કરે છે, કામકાજ વધારે છે અને જવાબદારીની સંકલ્પનાનો ઉમેરો કરે છે. TPA લાભાર્થી, સેવાવિતરક અને વીમાકંપની  એમ ત્રણેય માટે લાભકારક નીવડશે એવી આશા રખાય છે.

શિલીન નં. શુક્લ