યકૃતશોથ, દીર્ઘકાલી (chronic hepatitis) : યકૃતમાં 3થી 6 મહિનાથી વધુ સમય માટે ચાલુ રહેતી શોથની પ્રતિક્રિયા. યકૃતનો દીર્ઘકાલીશોથી થયો હોય ત્યારે લોહીમાં ટ્રાન્સએમિનેઝ ઉત્સેચકો વધુ રહે છે. જો યકૃતનો ટુકડો પેશીપરીક્ષણ (biopsy) માટે બહાર કાઢીને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસવામાં આવે તો તે દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ સૂચવતી પેશીવિકૃતિઓ જોવા મળે છે. યકૃતશોથ બી, સી અને ડી કરતા વિષાણુઓ, સ્વકોષઘ્ની (autoimmune) યકૃતશોથ, કેટલાંક ઔષધો(દા.ત., મિથાયલ ડોપા, આઇસોનાયાઝિડ)થી થતો યકૃતશોથ, વિલ્સનનો રોગ, આલ્ફા–1 એન્ટિટ્રિપ્સિનની ઊણપ વગેરે રોગોમાં દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ થાય છે. દીર્ઘકાલી યકૃતશોથમાં 2 પ્રકારની પેશીરુગ્ણતા હોય છે : (અ) દીર્ઘકાલી સ્થાયીરૂપ યકૃતશોથ (chronic persisistent hepatitis) તથા (આ) દીર્ઘકાલી સક્રિય યકૃતશોથ (chronic active hepatitis). આ ઉપરાંત કારણ, શોથના સ્થાન તથા તંતુઓના પ્રમાણને આધારે પણ દીર્ઘકાલી શોથને વર્ગીકૃત કરાય છે.
સ્વકોષઘ્ની યકૃતશોથ (autoimmune hepatitis) : સામાન્ય રીતે તે યુવાન સ્ત્રીઓમાં વધુ જોવા મળે છે, પરંતુ તે કોઈ પણ ઉંમરે અને પુરુષો અને સ્ત્રીઓ–બંનેમાં થાય છે. સામાન્ય રીતે દર્દીઓ કેટલાક વિશિષ્ટ માનવ-શ્વેતકોષી પ્રતિજન (human leucocyte antigen, HLA) ધરાવતા હોય છે. જેમ કે, HLA – B8, HLA – DR3 તથા વૃદ્ધ દર્દીઓમાં HLA – DR4. સામાન્ય રીતે શરૂઆત ધીમી અને લક્ષણરહિત (insidious) હોય છે, પરંતુ 25 % દર્દીઓમાં શરૂઆતમાં ઉગ્ર વિકાર હોય છે. ક્યારેક તે યકૃતશોથ-એ, એપ્શિન-બાર વિષાણુનો ચેપ, ઑરી તથા નાઇટ્રોફ્યુરેન્ટૉઇન જેવી દવાઓ કે અન્ય ઝેરથી થતા ઉગ્ર યકૃતશોથ પછી થાય છે. સામાન્ય રીતે કમળો જોવા મળે છે, પરંતુ 20 % દર્દીઓમાં કમળો થતો નથી. સ્ત્રી દર્દી સામાન્ય તંદુરસ્તી ધરાવતી હોય તેવું જોવા મળે છે. પરંતુ તેને કેશિકાતલ (spider nevi), ખીલ, ચર્મપટ્ટિકાઓ (cutaneous striae), નરકેશિતા (hirsutism) તથા યકૃતવર્ધન (hepatomegaly) થયેલાં હોય છે; ચામડી પર કેશવાહિનીઓને અસરગ્રસ્ત કરી હોય તેવાં તલ (કેશિકાતલ), ખીલ, ચામડી પર રંગપટ્ટીઓ (ચર્મપટ્ટિકાઓ), પુરુષની જેમ દાઢી-મૂછ પર વાળ (નરકેશિતા) તથા યકૃતનું મોટું થવું (યકૃતવર્ધન) – આ બધાં દીર્ઘકાલી યકૃતવિકારનાં ચિહ્નો છે. ક્યારેક ઋતુસ્રાવ બંધ થઈ થાય છે. યકૃત સિવાયના અવયવો અસરગ્રસ્ત થાય છે અને તેથી સાંધાનો દુખાવો, જોગ્રેનનું સંલક્ષણ, ગલગ્રંથિશોથ (thyroiditis), મૂત્રપિંડશોથ (nephritis), મોટા આંતરડામાં ચાંદાં કરતો વ્રણકારી સ્થિરાંત્રશોથ (ulcerative colitis) અને કુમ્બની કસોટીમાં હકારાત્મકતા દર્શાવતી રક્તકોષવિલયી પાંડુતા (haemolytic anaemia) પણ જોવા મળે છે. કેટલાક કિસ્સામાં પ્રતિકોષકેન્દ્રી પ્રતિદ્રવ્ય (antinuclear antibody, ANA) તથા પ્રતિ-અરૈખિક સ્નાયુ પ્રતિદ્રવ્ય (anti-smooth muscle antibody) જોવા મળે છે. તો બીજા પ્રકારના વિકારમાં તેમને બદલે યકૃત અને મૂત્રપિંડ સાથે સક્રિય પ્રતિદ્રવ્ય જોવા મળે છે. 13 % દર્દીઓમાં આ વિકારની સાથે પ્રારંભિક તંતુકાઠિન્યકારી પિત્તનલિકાશોથ (primary sclerosing cholangitis) અથવા પ્રારંભિક પિત્તનલિકાલક્ષી યકૃતકાઠિન્ય(primary biliary cirrhosis)નો વિકાર જોવા મળે છે.
સ્વકોષઘ્ની યકૃતશોથની સારવારમાં પ્રેડ્નિસોલોન અને/અથવા એઝાથાયોપ્રિન અપાય છે. તેથી ઉત્સેચકો, બિલિરૂબિન તથા યકૃતશોથ ઘટે છે. એઝાથાયોપ્રિન કે મર્કેપ્ટોપ્યુરિન આપવામાં આવે તો લોહીના કોષોની સંખ્યા ઘટી ન જાય તેની ખાતરી રખાય છે. યકૃતના વિકારને કારણે થયેલા લોહીમાંના વિકારો ઝડપથી ઘટે છે અથવા ઘટતાં થોડા મહિના લે છે, પરંતુ યકૃતીય પેશીવિકૃતિને સમધાત થતાં 18થી 24 મહિના લાગે છે. સામાન્ય રીતે 80 % થી 90 % દર્દીઓમાં સુધારો થાય છે; પરંતુ જો યકૃતકાઠિન્ય થયું હોય તો તેમાં સુધારો થતો નથી. જેમને રોગ શમ્યો હોય તેઓમાં દવા બંધ કર્યા પછી 50 %થી 90 %ના દરે ફરીથી ઊથલો મારે છે. ઊથલા પછી સામાન્ય રીતે લાંબા સમય માટે એઝાથાયોપ્રિન અપાય છે. જેમને પ્રેડ્નિસોલોન અને એઝાથાયોપ્રિનની અસર ન થાય તેમને સાઇક્લોસ્પોરિન, ટેક્રોલિમસ અથવા મિથોટ્રેક્ઝેટ અપાય છે. માયકોફિનોલેટ મોફેટિલ પણ આવા સંજોગોમાં વપરાય છે. સારવારની નિષ્ફળતામાં યકૃત-પ્રતિરોપણ (liver transplant) કરવાનું વિચારાય છે.
દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–બી અને ડી : દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ-બી મુખ્યત્વે પુરુષોમાં થાય છે અને વિશ્વમાં આશરે 4 અબજ વ્યક્તિઓ તેનાથી પીડિત છે. કાં તો તે ઉગ્ર યકૃતશોથના હુમલા પછી ચાલુ રહેલી બીમારી રૂપે અથવા તો સતત વધતા રહેલા એમિનોટ્રાન્સફરેઝ ઉત્સેચકોવાળી સ્થિતિના રૂપે જોવા મળે છે. તેમાં HBsAgનું સ્તર વધેલું હોય છે. શરૂઆતના તબક્કાઓમાં HBeAg અને HBV DNA વધેલા હોય છે. IgM – પ્રતિ–HBcનું પણ થોડું પ્રમાણ 70 % દર્દીઓમાં જોવા મળે છે. જો રોગનાં લક્ષણો શમે તો HBeAg અને HBV DNA પણ ઘટે છે અને પ્રતિ HBe લોહીમાં દર્શાવી શકાય છે. આવા સમયે યકૃતકોષોમાંના HBVની જનીનકાય આશ્રયદાતા કોષોના જનીનદ્રવ્યમાં સંકલિત થાય છે અને તેથી લાંબે ગાળે તેઓમાં યકૃતકાઠિન્ય (cirrhosis) અથવા યકૃતકોષીય કૅન્સર થવાનો સંભવ રહે છે. HBVના પૂર્વમધ્યદળ વિસ્તાર(pre-core region)માં જનીનવિકૃતિ થાય તો દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ તીવ્રતાવાળો હોય છે અને તે ઝડપથી યકૃતકાઠિન્ય સર્જે છે.
દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–બીની સારવારમાં પુન:સંયોજિત માનવ ઇન્ટરફેરોન (પ્રતિવિષાણુક) આલ્ફા–2બીનો ભારે માત્રામાં 4 મહિના સુધી ઉપયોગ કરાય છે. આશરે 40 % દર્દીઓમાં લોહીમાંનાં સૂચકદ્રવ્યો તથા શારીરિક તકલીફો શમે છે. જો HBV DNA 200 પીજી/મિલિ.થી ઓછા પ્રમાણમાં હોય તો સુધારો થવાની સંભાવના વધુ હોય છે. જોકે 60 % જેટલો ફાયદો મેળવતા દર્દીઓમાં બધી રીતે સુધારો થાય છે, યકૃત અને લોહીમાંની HBsAg અર્દશ્ય થાય છે અને તેમના રુધિરરસમાં પ્રતિ-HBs જોવા મળે છે. તેઓમાં રોગ મટી જાય છે અને ફરીથી ઊથલો મારતો નથી. પ્રતિવિષાણુક(interferon)ને બદલે લેમિવુડિન નામની દવા મોં વાટે અપાય છે. લેમિવુડિનની ખાસ આડઅસરો નથી અને તે 40 % દર્દીઓમાં HBV DNA તથા ટ્રાન્સએમાઇનેઝની રુધિરસપાટી ઘટાડે છે તથા યકૃતની પેશીવિકૃતિ પણ શમાવે છે. 1 વર્ષમાં 20 % દર્દીઓમાં HBeAg પણ અર્દશ્ય થાય છે. તેને રુધિરરસપરિવર્તન (serocoversion) કહે છે. જોકે 15 % થી 30 % સુધરતા દર્દીઓમાં HBVમાં ઉદભવતી જનીનવિકૃતિને કારણે દવાની અસર જતી રહે છે અને રોગનો હળવો ઊથલો મારે છે. જો HBeAgનું રુધિરરસપરિવર્તન ન થયું હોય તો લાંબા સમય માટે દવા ચાલુ રાખવી પડે છે; યકૃતકાઠિન્યથી ઉદભવતી ક્ષતિનું જે દર્દીઓમાં પૂરતું ક્રિયાપૂરણ ન રહ્યું હોય તેવા અપૂરતિક્ષતિયુક્ત યકૃતકાઠિન્ય(decompensated cirrhosis)ના દર્દીમાં તથા યકૃત-પ્રતિરોપણ પછી થતા અતિઝડપથી સતત વધતા યકૃતશોથ–બીના હુમલામાં (જેને તંતુકારી પિત્તસ્થાયી યકૃતશોથ, fibrosing cholestatic hepatitis કહે છે) તેમાં. પણ લેમિવુડિનની ખાસ આડઅસરો જોવા મળતી નથી. પ્રતિવિષાણુક અને લેમિવુડિનનો સહ-ઉપચાર કરવાથી વધુ ફાયદો મળે એવી કોઈ સાબિતી ઉપલબ્ધ નથી. હાલ એડિફોવિર ડિપિવૉક્સિલ નામની અન્ય દવા વડે પણ પ્રયોગો થઈ રહ્યા છે.
દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–બીની સાથે યકૃતશોથ–ડીનો ઉગ્ર હુમલો : જો યકૃતશોથ–બીના દર્દીને યકૃતશોથ–ડીનો હુમલો થઈ આવે તો દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–બીની તીવ્રતા વધે છે. તેમાં ઝડપથી યકૃતકાઠિન્ય થાય છે તથા ક્યારેક મૃત્યુ પણ નીપજે છે. તેનું નિદાન નિશ્ચિત કરવા માટે રુધિરરસમાં પ્રતિ-HDV દર્શાવી શકાય છે. આવા સંજોગોમાં 48 અઠવાડિયાં માટે ભારે માત્રામાં પુન:સંયોજિત પ્રતિવિષાણુક આલ્ફા-2ને અપાય છે. તેના વડે 50 % દર્દીઓમાં રોગનાં લક્ષણો, ચિહ્નો તથા સૂચકદ્રવ્યો શમે છે. પરંતુ સારવાર બંધ કરતાં ફરીથી ઊથલો મારે છે. લેમિવુડિનની યકૃતશોથ–ડી પર ખાસ અસર નથી.
દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–સી : યકૃતશોથ-સીના ઉગ્ર તબક્કા પછી આશરે 80 % દર્દીઓમાં દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ થાય છે. તેનાં લક્ષણો અન્ય દીર્ઘકાલી યકૃતશોથથી અલગ હોતાં નથી, જોકે તે સૌથી વધુ જોવા મળતો દીર્ઘકાલી યકૃતશોથનો પ્રકાર છે. 40 % દર્દીઓમાં એમીનોટ્રાન્સફરેઝનું સ્તર સામાન્ય હોય છે. નિદાન માટે રુધિરરસમાં પ્રતિ-HCV દર્શાવવામાં આવે છે. તે માટેની પદ્ધતિને ઉત્સેચક-પ્રતિરક્ષાલક્ષી આમાપન (enzyme immunoassay, EIA) કહે છે. જો તે પણ નકારાત્મક હોય તો પુન:સંયોજિત પ્રતિરક્ષાકલંક કસોટી (recombinant immunoblot assay, RIBA) વડે કે લોહીમાં બહુગુણક શૃંખલાકારી પ્રતિક્રિયા (polymerase chain reaction) વડે HCV RNAને દર્શાવીને નિદાન કરાય છે. આશરે 20 % દર્દીઓમાં યકૃતકાઠિન્ય (cirrhosis) થાય છે. સામાન્ય રીતે રોજ 50 ગ્રામથી વધુ દારૂ લેતા દર્દીઓમાં આશરે 20 વર્ષે આવી સ્થિતિ સર્જાય છે. સામાન્ય રીતે આવા દર્દીઓને HCVનો ચેપ 40 વર્ષની ઉંમરે કે તે પછી લાગેલો હોય છે. એમીનોટ્રાન્સફરેઝ સામાન્ય રહેતા હોય તેવા દર્દીઓમાં ધીમેથી અને ઓછા પ્રમાણમાં (10 %થી 20 %) યકૃતકાઠિન્ય થાય છે. પરંતુ પ્રતિરક્ષાગ્લોબ્યુલિનની ઊણપવાળા, HIVનો ચેપવાળા, લોહીના CD4 પ્રકારના લસિકાકોષોની ઊણપવાળા, અવયવપ્રતિરોપણ કરેલા તથા પ્રતિરક્ષા-અવદાબક ઔષધો લેતા દર્દીઓની રોગપ્રતિકારક ક્ષમતા ઘટેલી હોય છે. આવા દર્દીઓને અલ્પ-પ્રતિરક્ષાક્ષમ (immuno-compromised) દર્દીઓ કહે છે. તેઓમાં યકૃતકાઠિન્ય થવાનું ઝડપથી બને છે.
70 વર્ષથી નીચેના એમિનોટ્રાન્સફરેઝનું ઊંચું સ્તર ધરાવતા અને યકૃતના પેશીપરીક્ષણ(biopsy)માં શોથ (inflammation) અને તંતુતાનું પ્રમાણ થોડું હોય તો સારવાર અપાય છે. તે માટે પુન:સંયોજિત પ્રતિવિષાણુક (interferon) આલ્ફા તથા રિબાવિરિન વડે સંયુક્ત સારવાર અપાય છે. પ્રતિવિષાણુક આલ્ફા–2એ અથવા આલ્ફા –2બી 24 અઠવાડિયાં માટે અપાય છે. હાલ વિવિધ પ્રકારના આલ્ફા પ્રતિવિષાણુકોનો સમૂહ આપવાના પ્રયોગો પણ થયા છે. આશરે 50 % દર્દીઓમાં તેથી લાભ રહે છે. મોટાભાગે આલ્ફા–2બી વપરાય છે. જો યકૃતકાઠિન્ય ન થયું હોય, રુધિરરસમાં HCV RNAનું પ્રમાણ ઓછું હોય તથા ચેપરકારક વિષાણુનો જનીની પ્રકાર 1એ, 1બી કે 4 ન હોય તો સારવારનું પરિણામ સારું રહે છે. આશરે 50 %થી 70 % દર્દીઓમાં સારવાર બંધ કર્યા પછી ઊથલો મારે છે અને સતત-પ્રવર્ધન ચાલુ રહે છે. જો સારવાર 12થી 18 મહિના સુધી અપાય તો વ્યાધિશમન(remission)નો સમયગાળો લંબાય છે. પ્રતિવિષાણુકની માત્રા વધારવાથી આડઅસર વધે છે, પરંતુ વ્યાધિશમનમાં ફાયદો થતો નથી. હાલ પ્રલંબકાલીન પ્રતિવિષાણુક (pegylated interferon) મળતા થયા છે. તેઓ લાંબા સમય માટે સક્રિય રહે છે તથા તેમનું રુધિરસ્તર પણ ઊંચું રહે છે. તેમને દર અઠવાડિયે એક વખત 48 અઠવાડિયાં આપવાથી વ્યાધિશમનનું પ્રમાણ બમણું (38 %) કરી શકાય છે. પ્રતિવિષાણુકની સાથે રિબાવિરિન આપવાથી પણ પરિણામ સુધરે છે (40 %થી 50%). પ્રલંબકાલીન પ્રતિવિષાણુક અને રિબાવિરિનથી વધુ સારું પરિણામ આવવાની સંભાવના છે. રિબાવિરિન લેતા દર્દીઓમાં લોહીના રક્તકોષો તૂટવાની પ્રક્રિયા ન થાય તે ખાસ જોવાય છે. પ્રાણીઓમાં તે ગર્ભપેશી-અર્બુદ (teratoma) કરે છે. માટે પુરુષ કે સ્ત્રી દર્દીએ તેના વડે કરાતી સારવાર દરમિયાન તથા તેના પછી 6 મહિના સુધી ગર્ભનિરોધકતા (contraception) જાળવી રાખવી પડે છે.
દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ–સીના દર્દીઓમાં શીત ગ્લોબ્યુલિન-રુધિરતા (cryoglobinuria) થતી હોય છે. ક્યારેક તેની સાથે HIVનો ચેપ પણ લાગેલો હોય છે. આવા સંજોગોમાં પ્રતિવિષાણુક વડે કરાતી સારવાર લાભકારક રહે છે. પ્રતિવિષાણુક અને રિબાવિરિનની સંયુક્ત સારવાર મોંઘી છે અને તેની આડઅસરો પણ ઘણી છે; જેમ કે, ફ્લૂ જેવી બીમારી, માનસિક વિકારો (ઉશ્કેરાટ, ખિન્નતા), ગલગ્રંથિ- (thyroid gland)ના વિકારો તથા લોહીના કોષો બનાવતી અસ્થિમજ્જાનું ઉપદમન (bone marrow suppression). જોકે તેમનું પ્રમાણ ઓછું છે; પરંતુ તેથી ક્ષતિયુક્ત યકૃતકાઠિન્ય (decompensated cirrhosis), રુધિરકોષ-અલ્પતા (cytopenia), મનોવિકારો તથા સ્વકોષઘ્ની (autoimmune) રોગોની હાજરીમાં પ્રતિવિષાણુક અપાતું નથી. તેવી રીતે 65 વર્ષથી ઉપરની ઉંમરે કે રક્તકોષવિલયન(haemolysis)નો ભય હોય એવા દર્દીઓમાં રિબાવિરિન અપાતું નથી.
પૂર્વાનુમાન : દીર્ઘકાલી યકૃતશોથનો વિકાસ અનિયમિત છે અને તેથી તેને વિશેની પૂર્વધારણા મુશ્કેલ હોય છે. સારવાર વગર સ્વકોષઘ્ની યકૃતશોથના દર્દીમાં 5 વર્ષે મૃત્યુદર 50 % છે, જોકે સારવારથી તે ઘટે છે. દીર્ઘકાલી યકૃતશોથબી અને સીનો વિકાસ અને સારવાર-પરિણામ ઉપર દર્શાવ્યાં છે. યકૃતશોથ–બીના દર્દીમાં પાછળથી યકૃતકાઠિન્ય (cirrhosis), યકૃતનિષ્ફળતા તથા યકૃતકોષીય કૅન્સર થાય છે. યકૃતશોથ–બી સાથેના યકૃતકાઠિન્યવાળા દર્દીઓમાં 5 વર્ષે મૃત્યુદર 40 %થી 50 % છે. ઇન્ટરફેરૉન (પ્રતિવિષાણુક) આપવાથી સ્થિતિ સુધરે છે. દીર્ઘકાલી યકૃતશોથ-સી લાંબો સમય સુષુપ્ત (indolent) રહે છે અને તેથી દાયકાઓ પછી યકૃતકાઠિન્ય થાય છે. એક અભ્યાસ પ્રમાણે લોહી અપાયા પછી થતા દીર્ઘકાલી યકૃતશોથના દર્દીનો મૃત્યુદર તેની ઉંમરના સામાન્ય દર્દી કરતાં વધુ હોતો નથી; પરંતુ જો યકૃતકાઠિન્ય થાય તો મૃત્યુદર વધે છે. આવતાં 10થી 20 વર્ષોમાં યકૃતશોથ–સીને કારણે થતા યકૃતકાઠિન્ય કે યકૃતકોષીય કૅન્સરથી થનારો મૃત્યુદર વધીને ત્રણગણો થશે એવું મનાય છે. તેથી પ્રતિવિષાણુક અને રિબાવિરિન વડે સારવાર કરવી આવશ્યક ગણાય છે.
નિલય મહેતા
શિલીન નં. શુક્લ