ધમની-શિરા-સંયોગનળી (arterio–venous fistula) : ધમની અને શિરા વચ્ચે જોડાણ હોવું તે. તે જન્મજાત કે પાછળથી ઉદભવેલું હોઈ શકે. મૂત્રપિંડમાં આ પ્રકારની જન્મજાત વિકૃતિ હોય તેવું સૌપ્રથમ વેરિલે 1928માં નોંધ્યું હતું. તેમાં એક કે વધુ નસો વચ્ચે આવું જોડાણ થાય છે. મૂત્રપિંડમાંની ધમની-શિરા-સંયોગનળીઓ મોટેભાગે (75 %) મૂત્રપિંડના પેશીપરીક્ષણ (biopsy) વખતે ઉદભવે છે. મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતાના દર્દીમાં કાયમી ધોરણે રુધિરી પારગલન (haemodialysis) કરવાનું હોવાથી કાંડા પાસે કૃત્રિમ રીતે પણ ધમની અને શિરા વચ્ચે જોડાણ કરાય છે. આમ, ધમની-શિરા-સંયોગનળી 2 પ્રકારની છે – કુદરતી અને કૃત્રિમ. કુદરતી વિકૃતિ પણ 2 પ્રકારની છે : જન્મજાત અને સંપ્રાપ્ત (acquired).
કુદરતી ધમની–શિરા–સંયોગનળી : જન્મજાત મૂત્રપિંડી ધમની-શિરા- સંયોગનળીનાં ચિહનો અને લક્ષણો જીવનના 3જા અને 4થા દાયકામાં જોવા મળે છે. સામાન્ય રીતે તે સ્ત્રીઓમાં વધુ થાય છે અને જમણા મૂત્રપિંડમાં તે વધુ જોવા મળે છે. 45 % દોષવિસ્તારો (lesions) મૂત્રપિંડના ઉપલા ભાગમાં, 30 % વચલા ભાગમાં અને 25 % નીચલા ભાગમાં થાય છે. તેનું ચોક્કસ કારણ જાણમાં નથી. કાં તો તે જન્મસમયે પણ હોય છે અથવા તો જન્મસમયે કોઈ ધમની પહોળી થઈને વિસ્ફારણ કરતી હોય તો તે પાસેની શિરામાં ઘસારો કરીને જોડાણ બનાવતી હોય તેમ પણ બને.
ધમની અને શિરા વચ્ચે સીધેસીધું જોડાણ થવાથી લોહી મૂત્રપિંડમાં ગળાઈને જવાને બદલે સીધેસીધું હૃદય તરફ પાછું જાય છે. 75 % કિસ્સામાં મૂત્રપિંડના વિસ્તારમાં ધીમી ઘરેરાટી (bruit) સંભળાય છે. મૂત્રપિંડમાં લોહીનું પરિભ્રમણ ઘટે છે માટે રેનિન-એન્જિઓટેન્સિન પ્રણાલી દ્વારા લોહીનું દબાણ જાળવી રાખવાની ક્રિયામાં ફેરફાર થાય છે અને તેથી 40 %થી 50 % કિસ્સામાં લોહીનું દબાણ વધે છે. તેને કારણે હૃદયનું ડાબું ક્ષેપક (ventricle) જાડું થાય છે. તેને ડાબી ક્ષેપકીય અતિવૃદ્ધિ (left ventricular hypertrophy) કહે છે. તેને કારણે હૃદય વધુ લોહી ઠાલવે છે છતાં પણ તેનું કાર્ય પર્યાપ્ત (adequate) રહેતું નથી. તેને હૃદયની અતિનિર્ગમી નિષ્ફળતા (high output failure) કહે છે. પેશાબમાં લોહી ઝમે છે. તે નરી આંખે જોઈ શકાતું નથી, પરંતુ સૂક્ષ્મદર્શક વડે જાણી શકાય છે. તેને સૂક્ષ્મદર્શકીય રુધિરમૂત્રતા (microscopic haematuria) કહે છે. દર્દીને ક્યારેક પડખામાં અને પેટમાં દુખે છે અને 10 % કિસ્સામાં કોઈ ગાંઠ જોવા મળે છે.
નસ વાટે દવા આપીને મૂત્રમાર્ગનું ચિત્રણ કરવાથી જે તે મૂત્રપિંડનું કાર્ય ઘટ્યું છે તે દર્શાવી શકાય છે. ક્યારેક મૂત્રપિંડકુંડ(renal pelvis)માં કોઈ ગાંઠ હોય તેવું જણાઈ આવે છે. જો નસ વાટે દવા આપીને મૂત્રપિંડની નસોનું ચિત્રણ લેવામાં આવે તો નિદાન નિશ્ચિત થાય છે. તેને મૂત્રપિંડનું વાહિનીચિત્રણ (angiography) કહે છે. મૂત્રપિંડમાંનાં જોડાણો તથા પહોળી થયેલી મૂત્રપિંડશિરા નિદાનસૂચક ગણાય છે.
સારવાર સામાન્ય રીતે લક્ષણલક્ષી (symptomatic) હોય છે, એટલે કે જે તકલીફ હોય તેની દવા કરાય છે; જેમ કે, દુખાવો દૂર કરવા પીડાનાશકો અપાય છે અને લોહીના ઊંચા દબાણ માટે પણ દવા અપાય છે. વધુ તીવ્ર વિકાર હોય તો જે તે મૂત્રપિંડ પર શસ્ત્રક્રિયા કરીને તેને આખેઆખું કે તેના ભાગને કાઢી નંખાય છે. તેને અનુક્રમે મૂત્રપિંડી-ઉચ્છેદન (nephrectomy) અથવા આંશિક (partial) મૂત્રપિંડી-ઉચ્છેદન કહે છે. મૂત્રપિંડની ધમનીમાં નળી નાંખીને ત્યાં ગઠ્ઠો જામે તેવું દ્રવ્ય નાંખીને ધમની બંધ કરવાની સારવારપ્રક્રિયા પણ કરી શકાય છે.
મેનોસ અને એલ્ડિને 1971માં દર્શાવ્યું હતું કે લગભગ 10 % (10 %થી 18 %) જેટલી વ્યક્તિઓમાં મૂત્રપિંડની સોય વડે કરાતી પેશીપરીક્ષણની ક્રિયા પછી ધમની-શિરા-સંયોગનળી થાય છે. મૂત્રપિંડના કોઈ રોગના નિદાન માટે ચામડી બહેરી કરીને મૂત્રપિંડમાં સોય નાંખવામાં આવે છે અને તેના દ્વારા થોડી પેશી (tissue) મેળવીને તેને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસવામાં આવે છે. આ ક્રિયાને પેશીપરીક્ષણ કહે છે. તે સમયે જો મૂત્રપિંડમાંની કોઈ ધમની કે શિરાને ઈજા થાય તો તેમની વચ્ચે સંયોગનળી બને છે. મૂત્રપિંડનું ધમનીચિત્રણ કરવાથી નિદાન કરાય છે. જોકે તેને મૂત્રપિંડના કૅન્સરથી અલગ પાડવું ક્યારેક અઘરું પડે છે. સામાન્ય રીતે નસ દ્વારા નળી નાંખીને ધમની કે સંયોગનળીને બંધ કરવાનું સહેલું અને ઘણું અસરકારક ગણાય છે.
કૃત્રિમ ધમની–શિરા–સંયોગનળી : બંને મૂત્રપિંડની લાંબા સમયની અને કાયમી રહેતી નિષ્ફળતાને દીર્ઘકાલી મૂત્રપિંડી નિષ્ફળતા (chronic renal failure) કહે છે. તેમાં ઘણી વખત દર્દીને લાંબા સમય માટે રુધિરી પારગલન(haemodialysis)ની જરૂર પડે છે. દર્દીના શરીરમાંથી લોહી કાઢીને નળી વાટે તેને કૃત્રિમ ગાળણયંત્રમાં પસાર કરવાથી તેમાંની અશુદ્ધિઓને મૂત્રપિંડની માફક દૂર કરી શકાય છે. ફરીથી શુદ્ધ થયેલું લોહી દર્દીના શરીરમાં પાછું અપાય છે. આ પ્રકારે લોહીને યંત્ર દ્વારા ગાળવાની ક્રિયાને રુધિરી પારગલન કહે છે. સામાન્ય રીતે હાથમાંની ત્રિજ્યાવર્તી (radial) ધમનીમાંથી લોહી મેળવીને શીર્ષમાર્ગી (cephalic) શિરામાં પાછું અપાય છે. જો ત્રિજ્યાવર્તી ધમનીને બદલે કોઈ બીજી ધમની વાપરવાની જરૂર પડે તો અનુત્રિજ્યાવર્તી (ulnar) ધમનીની પસંદગી કરાય છે. દૂરસ્થ (distal) શીર્ષમાર્ગી શિરામાં અંગૂઠામાંનું લોહી વહે છે. જો તે ઉપલબ્ધ ન હોય તો અતિરિક્ત (accessary) શીર્ષમાર્ગી શિરાનો ઉપયોગ કરાય છે.
સામાન્ય રીતે જમોડી વ્યક્તિના ડાબા કાંડા પાસે અને ડાબોડી વ્યક્તિના જમણા કાંડા પાસેની નસોને પસંદ કરાય છે. જો તે હાથમાં પૂરતા પ્રમાણમાં સહગામી (colateral) નસો ન હોય તો મુખ્ય વપરાશના હાથની નસોનો ઉપયોગ કરવો પડે છે. શસ્ત્રક્રિયાની જગ્યાથી ઉપરના ભાગ પર લોહીનું વહન અટકે એવો દોરો (tourniquet) બાંધીને શિરાઓની ગોઠવણી સમજી લેવાય છે. દર્દીને સ્નાન કરવાનું તથા હાથને ઘસીને સાબુથી સાફ કરવાનું કહેવાય છે. સર્જ્યન પણ ઘસીને સાબુથી હાથ ધુએ છે. જરૂર પ્રમાણે ઘેન કરતી, મન શાંત કરતી કે ઍન્ટિબાયોટિક દવા અપાય છે. શિરાછેદન(phlebotomy)નાં સાદાં સાધનોનો ઉપયોગ કરીને શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે. કાંડાની ઉપર 3 આંગળી જેટલો લાંબો છેદ મૂકવામાં આવે છે. ત્રિજ્યાવર્તી ધમનીને આસપાસની પેશીથી છૂટી પાડવા માટે કાંડા પરના છેદને હૉકીની લાકડી(ગેડી)ના આકારમાં વાળવામાં આવે છે. ત્રિજ્યાવર્તી ચેતાની શાખાઓને સાચવવામાં આવે છે. ત્યારબાદ ત્રિકોણાકાર બનેલી ચામડીની પટ્ટી(flap)ને ઊંચી કરીને શીર્ષમાર્ગી શિરાને છૂટી પડાય છે જેથી કરીને તેના કપાયેલા છેડાને ખાંચો ન પડે તેવી રીતે વાંકો વાળી શકાય. ત્રિજ્યાવર્તી (radial) ધમનીની શાખાઓને બાંધી દેવાય છે જેને કારણે 2થી 4 સેમી. જેટલી લંબાઈની ધમની પર આસપાસની પેશી કે તેની શાખાઓનું ખેંચાણ ન રહે.
ત્યારબાદ શીર્ષમાર્ગી શિરાને જેટલી કાંડા પાસેથી કાપી શકાય તેટલી પાસેથી કાપીને બે ભાગમાં વહેંચાય છે. તેના દૂરના કપાયેલા છેડાને રેશમના દોરા વડે બાંધી દેવાય છે. શિરાના નજીકના છેડાને નળી વડે પહોળો કરાય છે અને હિપેરિનવાળા ક્ષારજળ (saline) વડે તેને સાફ કરાય છે. ત્યારબાદ વાહિનીપકડ (vascular clamp) વડે તેને બંધ કરી દેવાય છે. રેશમના બેવડા ગાળા (loop) વડે બાંધીને ત્રિજ્યાવર્તી ધમનીને ર્દશ્ય ક્ષેત્રમાં લવાય છે. બંને ગાળાની વચ્ચેથી ધમનીને તેની લંબાઈને સમાંતર કપાય છે. શીર્ષમાર્ગી શિરાના પાસેના છેડાને કાપીને ખુલ્લી કરાયેલી ત્રિજ્યાવર્તી ધમનીની કપાયેલી દીવાલ સાથે 5થી 10 મિમી. જેટલી બાંધીને જોડી દેવાય છે. તે માટે પ્રોલિનનો દોરો વપરાય છે અને તેની ગાંઠ બહાર રખાય છે. બે કપાયેલી નસોનાં મોંને એકબીજા જોડે સીવી દેવાની ક્રિયાને વાહિનીમુખજોડાણ અથવા વાહિનીયુગ્મન (anastomosis) કહે છે. આમ ધમની-શિરા-સંયોગનળી બનાવવામાં આવે છે. ધમની તરફનું બાંધવાનું પહેલું પૂરું કરાય છે. ત્યારબાદ ધમની પરના બંને ગાળાને ઢીલા પડાય છે. સૂકા જાળીવાળા કપડાથી 5 મિનિટ સુધી તેને દાબી રખાય છે. તે સ્થળને ઍન્ટિબાયોટિક દવા વડે સાફ કરાય છે. ચામડી નીચેની પેશીને ઢીલી રાખીને ટાંકા લેવાય છે. ચામડી પર નાયલૉન કે રેશમના દોરા વડે ટાંકા લેવાય છે. ત્યારબાદ સંયોગનળીવાળા નસના ભાગ પર લોહીના વહેવાથી થતી ધ્રુજારી (thrill) થાય છે કે નહિ તેની નોંધ લેવાય છે.
જો કાંડા પાસે ધમની-શિરા-સંયોગનળી ન બનાવી શકાય તેમ હોય તો કોણીની આગળના ભાગમાં બાહુધમની (brachial artery) અને અગ્રકોણી શિરા (antecubital vein) વચ્ચે પણ ધમની-શિરા-સંયોગનળી બનાવાય છે. તે બનાવવાના સિદ્ધાંતો આગળ ઉપર ચર્ચેલા સિદ્ધાંતો જેવા જ છે. જો અગ્રકોણી શિરાની અંદર વાલ્વ (કપાટ) હોય તો શીર્ષમાર્ગી શિરાનો ઉપયોગ કરાય છે.
શસ્ત્રક્રિયા કર્યા પછી નસો ખુલ્લી અને પહોળી રહે તે માટે તેને હૂંફાળો પાટો વીંટાળાય છે. હાથની કસરત કરવાનું સૂચવાય છે જેથી કરીને સંયોગનળી પક્વ બને. હાથને ઊંચો રખાય છે. 10થી 14મા દિવસે ટાંકા કાઢી નંખાય છે. જરૂર પ્રમાણે ઍન્ટિબાયોટિક અપાય છે અને ચેપ ન લાગે તે ખાસ જોવાય છે. 2થી 3 અઠવાડિયાં સુધી તે હાથે લોહીનું દબાણ માપવામાં આવતું નથી.
ક્યારેક આનુષંગિક તકલીફ રૂપે સંયોગનળી આપોઆપ ગંઠાઈ જાય છે. ક્યારેક તે રુધિરી પારગલન પછી ગંઠાઈ જાય છે તો ક્યારેક તેમાંથી લોહી વહે છે. ક્યારેક તેમાં ચેપ લાગે છે કે ક્યારેક તે ફુગ્ગા જેવી પહોળી થઈને વાહિનીવિસ્ફારણ અથવા વાહિનીપેટુ (aneurysm) કરે છે. ગંઠાઈ ગયેલી સંયોગનળીમાં ક્યારેક શિરાછેદન કરીને લોહીનો ગઠ્ઠો કઢાય છે. લોહી વહે કે વિસ્ફારણ થાય તો સંયોગનળી બંધ કરી દેવી પડે છે.
વાહિનીનિરોપ (vascular graft) : તેને અગ્રબાહુનો ગાળો-નિરોપ (loop forearm graft) પણ કહે છે. જો સંયોગનળી પુખ્ત થાય તેટલો સમયગાળો રાહ જોઈ શકાય તેમ ન હોય, ખૂબ જાડી વ્યક્તિ હોય અથવા તો દર્દીની પોતાની નસોની જ સંયોગનળી બનાવી શકાય તેવી યોગ્ય નસો ન હોય તો વાહિનીનિરોપનો ઉપયોગ કરાય છે. નિરોપ મૂકવાની શસ્ત્રક્રિયા કર્યા પછી થોડાક જ કલાકોમાં નિરોપને વાપરી શકાય છે. તે માટે પ્રાણિજ (bosine) કે પહોળા કરેલા પૉલિટેટ્રાફ્લ્યુરોઈથિલિનના વાહિનીનિરોપ વપરાય છે. તે 20 સેમી.થી 45 સેમી.ના અને 6 થી 10 મિમી. વ્યાસવાળા હોય છે. સામાન્ય રીતે 8 મિમી. વ્યાસ અને 35 સેમી. લંબાઈના નિરોપ વપરાય છે. કોણીની આગળના ભાગમાં તથા અગ્રબાહુમાં બે આડા છેદ મુકાય છે. મોટામાં મોટી અગ્રકોણી શિરાને અલગ પડાય છે. બાહુધમનીને છૂટી પડાય છે. બે છેદ વચ્ચેની પેશીને બહેરી કરાય છે. તેમાં ચામડીની નીચે એક ટનલ (બોગદું) બનાવાય છે. નિરોપના પહોળા છેડાને શિરા પર મૂકેલા લંબછેદ સાથે જોડવામાં આવે છે અને નિરોપને ચામડી નીચેની ટનલમાંથી પસાર કરાય છે. તેના બીજા છેડાને ધમની પરના લંબછેદ સાથે જોડવામાં આવે છે. ચામડી અને તેની નીચેની પેશીને ટાંકા લઈને જોડવામાં આવે છે. આ પ્રકારના નિરોપ બે કલાકમાં ક્રિયાશીલ બને છે. પરંતુ તેમની આસપાસનો સોજો શમતાં 10થી 30 દિવસ લાગે છે.
બધા જ પ્રકારની કૃત્રિમ સંયોગનળીઓમાં શિરાની અંદર ચકતીઓ જામે છે જેને કાં તો શિરાને પહોળી કરીને કે ફરીથી શસ્ત્રક્રિયા કરીને દૂર કરવામાં આવે છે.
શિલીન નં. શુક્લ
પ્રવીણ અ. દવે