કૅન્સર – મળાશય તથા મોટા આંતરડાનું

કૅન્સર, મળાશય તથા મોટા આંતરડાનું : મળાશય (rectum) અને / અથવા મોટા આંતરડા(સ્થિરાંત્ર, colon)નું કૅન્સર થવું તે. મોટું આંતરડું પોષક દ્રવ્યો, પાણી અને ક્ષારોના શોષણનું કાર્ય પૂર્ણ કરે છે, કેટલાંક વિટામિન તથા મળ બનાવે છે, મળાશયમાં સંગ્રહે છે અને ગુદા દ્વારા તેનો ત્યાગ કરે છે. મોટું આંતરડું 6.5 સેમી. પહોળું અને 1.5 મીટર લાંબું હોય છે. નાના આંતરડાના છેડાથી ગુદા સુધી લંબાયેલું હોય છે અને તેની શરૂઆતમાં આંત્રપુચ્છ (appendix) આવેલું છે. તેના મુખ્ય 6 ભાગ છે : અંધાંત્ર (caecum), આરોહી (ઉપર ચડતું), અવરોહી (નીચે ઊતરતું) અને આડું આંતરડું, શ્રોણીય (pelvic અથવા sigmoid) ભાગ તથા મળાશય. મળાશય 20 સેમી. લાંબું હોય છે અને તેના છેલ્લા 2થી 3 સેમી. ભાગને ગુદા (anus) કહે છે. તેની દીવાલમાં 4 સ્તર (layers) અથવા પડ આવેલાં છે. સૌથી અંદરના પડને શ્લેષ્મકલા (mucosa) કહે છે. તેની નીચે અવશ્લેષ્મકલા (submucosa), સ્નાયુસ્તર અને સૌથી બહાર સતરલસ્તર (serosa) આવેલા છે.

વસ્તીરોગવિદ્યા : અમેરિકામાં તેના નવા દર્દીઓની સંખ્યા ઘણી છે અને તે બીજા ક્રમે આવે છે. ભારતમાં પુરુષો અને સ્ત્રીઓમાં અન્નમાર્ગનાં કૅન્સરોમાં મોટા આંતરડાનું તથા મળાશયનું કૅન્સર અન્નનળી અને જઠર પછી ત્રીજું સ્થાન ધરાવે છે. દર 1 લાખ પુરુષોએ મોટા આંતરડાનું કૅન્સર વધુમાં વધુ 4 (મુંબઈ) પુરુષોને થયેલું નોંધાયું છે. તેવી જ રીતે મળાશયના કૅન્સરનો સૌથી વધુ દર (મુંબઈ) 3.9/1 લાખ પુરુષો છે. બંને કૅન્સરોનો સંયુક્ત દર 7.9/1 લાખ પુરુષો છે. સ્ત્રીઓમાં આ દર અનુક્રમે 2.5 (ભોપાલ) અને 3.2 (ચેન્નાઈ) છે. આ બંને કૅન્સરોનો વધુમાં વધુ સંયુક્ત દર 5.2 (બગલોર) નોંધાયેલો છે. અમદાવાદમાં 1 લાખ પુરુષોએ 2.36ના દરથી મોટા આંતરડાનું અને 3.22ના દરથી મળાશયનું (સંયુક્ત દર 5.58) કૅન્સર થાય છે. સ્ત્રીઓ માટે આ દર અનુક્રમે 1.65 અને 2.07 (સંયુક્ત દર 3.72) છે. અમદાવાદમાં બધાં કૅન્સરોમાં 4થી 4.5 % કૅન્સર મોટા આંતરડા અને મળાશયમાં થાય છે. ભારતમાં જુદાં જુદાં કેન્દ્રોમાં આ કૅન્સરનો સંયુક્ત દર જોતાં તે પ્રથમ 8 કૅન્સરમાં આવે છે.

કારણો : પુરુષો તથા સ્ત્રીઓમાં તે લગભગ સમાન દરે થાય છે. જોકે સ્ત્રીઓમાં સ્થિરાંત્ર (colon) અને પુરુષોમાં મળાશય(rectum)નું કૅન્સર વધુ જોવા મળે છે. મોટા ભાગના દર્દીઓ 50 વર્ષથી વધુ વયના હોય છે. જે દર્દીઓના મોટા આંતરડામાં મસા (polyp) થયા હોય, જેમને મોટા આંતરડામાં ચાંદાં પડવાને કારણે ઝાડામાં લોહી પડવાનો વ્રણકારી સ્થિરાંત્રશોથ (ulcerative colitis) નામનો લાંબા ગાળાનો રોગ થયો હોય અને જેમના કુટુંબમાં મોટા આંતરડામાં કૅન્સર થવાનો દર વધુ હોય તેમનામાં નાની ઉંમરે પણ તે થાય છે. ત્રીજા ભાગના કિસ્સામાં જમણી બાજુના આંતરડામાં કૅન્સર થાય છે. મોટા આંતરડામાં મસા થવાના રોગને કૌટુંબિક આંત્ર-મસા રોગ (familial polyposis) કહે છે જેનાં ચિહનો 15 વર્ષની વયે જોવા મળે છે અને કૅન્સર લગભગ 30 વર્ષની વયે થાય છે. એક અન્ય કૌટુંબિક રોગ – કૌટુંબિક કૅન્સર સંલક્ષણમાં કેટલાંક કુટુંબોમાં સ્તન, ગર્ભાશય અને મોટા આંતરડાનું કૅન્સર થતું જોવા મળે છે. આવાં કુટુંબોની સ્ત્રીઓમાં મોટા આંતરડાના કૅન્સરનું પ્રમાણ વધે છે. આહારમાં રેસાવાળો ખોરાક, ઓછી કૅલરી અને ઓછાં પ્રાણીજ તૈલી પદાર્થો હોય તો મોટા આંતરડાનું કૅન્સર થવાની સંભાવના ઘટે છે. રોજ 1.5થી 2 ગ્રામ કૅલ્શિયમ લેવાથી પણ રક્ષણ મળે છે. તેવી રીતે વિટામિન ઇ, ડી અને ફોલિક ઍસિડની ઊણપ આ પ્રકારના કૅન્સરનું જોખમ વધારે છે. એસ્પિરિનનું સેવન પણ રક્ષણ આપે છે. તમાકુનું વ્યસન ગ્રંથિઅર્બુદ(adenoma)નું પ્રમાણ 2.5ગણું વધારે છે. જેમાં પાછળથી ક્યારેક કૅન્સર થાય છે.

કૌટુંબિક ગ્રંથિઅર્બુદીય આંત્રમસાકીય સંલક્ષણ (familial adenomatous polyposis syndrome) એક પ્રકારનો પ્રભાવી દેહસૂત્રી (dominant autosomal) વારસાથી થતો – પેઢી દર પેઢી છોકરા-છોકરીઓમાં ઊતરતો – રોગ છે. તેના લગભગ બધા જ કિસ્સામાં આક્રમક કૅન્સર થાય છે. તેને સંબંધિત જનીન 5₉21 રંગસૂત્ર પર હોય છે. તેને એડિનોમેટસ પોલિપૉસિસ કોલી (APC) જનીન કહે છે. જેની ગેરહાજરી આ વિકાર સર્જે છે. આ સંલક્ષણ બીજાં કેટલાંક સંલક્ષણો સાથે પણ જોવા મળે છે, જેમકે ગાર્ડનર, ટર્કોટ, પ્યુટસ-જેગ્હરનાં સંલક્ષણો. લિન્ચનું સંલક્ષણ એક એવું પ્રભાવી દેહસૂત્રીય વારસાથી થતો રોગ છે, જેમાં આંત્રમસા થતા નથી પણ મોટા આંતરડાનું કૅન્સર થાય છે.

નિર્દેશન અને નિદાન : જે કુટુંબોમાં કૅન્સરનું પ્રમાણ વધુ હોય અને જે વસ્તીમાં અમેરિકી પ્રજા જેવો કે બિનશાકાહારી (ઓછા રેસાવાળો) ખોરાક વધુ પ્રમાણમાં લેવાતો હોય તેમનામાં વારંવાર અને નિયમિત તપાસ કરાવવી જરૂરી ગણાય છે. આવી 40 વર્ષથી વધુ વયની વ્યક્તિમાં દર વર્ષે આંગળી વડે ગુદામાર્ગની તપાસ, 50 વર્ષથી વધુ વયે મળમાં લોહીની હાજરી છે કે નહિ તેની તપાસ, દર 3થી 5 વર્ષે મોટા આંતરડાના છેલ્લા ભાગ(શ્રોણીય સ્થિરાંત્ર, sigmoid colon)ની અંત:દર્શક (endoscope) વડે તપાસ કરાવવી જરૂરી ગણાય છે. જેમને શંકાસ્પદ લક્ષણો કે આંતરડાંના મસાનો રોગ હોય તેમને બેરિયમ ચિત્રશ્રેણી અને સ્થિરાંત્ર-અંત:દર્શન અથવા નિરીક્ષા (colonoscopy) કરાવવાનું સૂચવાય છે. સ્પાયરલ સીએટી-સ્કૅનની મદદથી અંત:દર્શકની મદદ વગર આંતરડાની અંદરના પોલાણનાં આબેહૂબ, ત્રિપરિમાણી ચિત્રણો મેળવી શકાય છે. તેને આભાસી સ્થિરાંત્રનિરીક્ષા (virtual colonoscopy) કહે છે. તે 88.7 % કિસ્સામાં 6 મિમી. કદના આંત્રમસાને દર્શાવી શકે છે. ગુદામાં થતા મસા (piles) અથવા વાહિનીમસા (haemarrhoids) એ લોહીની નસો પહોળી થવાથી થતો રોગ છે અને તેને મોટા આંતરડાના કૅન્સર સાથે કોઈ સંબંધ નથી.

મોટા આંતરડાના ડાબી બાજુના ભાગમાં કૅન્સરની ગાંઠ થાય તો સામાન્ય રીતે દર્દીને ધીમો સામાન્ય દુખાવો થાય છે, તેની જુલાબ માટેની જરૂરિયાત વધે છે, કબજિયાત થાય છે, મળત્યાગની હાજત બદલાય, ઘટ્ટ ઝાડાની પહોળાઈ ઘટે છે, ક્યારેક ગુદામાં વાહિનીમસા (piles) થાય છે અને ઝાડો રોકવાથી તકલીફ થાય છે. મોટા આંતરડાની જમણી બાજુના ભાગમાં કૅન્સર થાય તો લાંબા સમય સુધી કોઈ ચિહનો કે લક્ષણો ઉદભવતાં નથી. તેથી પેટના જમણા નીચલા ભાગમાં ગાંઠ થાય કે મોટી ઉંમરે આંત્રપુચ્છશોથ-(appendicitis)નો ચેપ કે દુખાવો થાય, ધીમે ધીમે શરૂ થયેલી

સારણી : મોટા આંતરડાના કૅન્સરના તબક્કાઓનું વર્ણન

રોગનો ફેલાવો	T	N	M	AJCC તબક્કો	ડ્યૂકનો તબક્કો	નિદાન દર (%)	5 વર્ષીય જીવન- કાળનો દર (%)
પ્રાથમિક ગાંઠની માહિતી ન હોય પ્રાથમિક ગાંઠની સાબિતી ન હોય અતિસીમિત	Tx T0 Tis	– – –	– – –	– – –	– – –	–	–
શ્લેષ્મસ્તર-અવશ્લેષ્મસ્તરમાં ગાંઠ	T1	O	O	I	A	14	> 90
સ્નાયુસ્તર સુધી ફેલાયેલી ગાંઠ	T2	O	O	IA	B1
સ્નાયુસ્તરથી બહાર ફેલાવો	T3	O	O	IIA	B2
આસપાસના અવયવોમાં સીધો ફેલાવો અથવા તેમાં કાણું પડવું	T4	O	O	IIB	B3	65	70–85
1થી 3 લસિકાગ્રંથિઓ અસરગ્રસ્ત	T1–T2	N1	O	IIIA	C1		55–70
	T3–T4	N1	O	IIIB	C2/C3
4 કે વધુ લસિકાગ્રંથિઓ અસરગ્રસ્ત	ગમે તે T	N2	O	IIIC	C1/C2/C3
અન્ય અવયવો (યકૃત, ફેફસું, હાડકું) કે ઇલાયક લસિકાગ્રંથિ અસરગ્રસ્ત	ગમે તે T	ગમે તે N	N1	IV	D	21	2–10

પાંડુતાને કારણે લોહીનું હીમોગ્લોબિન ઘટ્યું હોય ત્યારે તપાસ કરતાં મોટા આંતરડાના જમણા ભાગમાં થયેલા કૅન્સરનું ક્યારેક આકસ્મિક નિદાન થાય છે. ક્યારેક ખૂબ વધેલું કૅન્સર આંતરડામાં આંત્રરોધ (intestinal obstruction) કરે છે.

નિદાન કરવા માટે આંગળી વડે ગુદામાર્ગની તપાસ, જરૂર પડ્યે મળાશય-અંત:દર્શન કે મળાશય-નિરીક્ષા (proctoscopy) કે સ્થિરાંત્ર-અંત:દર્શન કે સ્થિરાંત્રનિરીક્ષા (colonoscopy) વડે આંતરડાની અંદરના ભાગની તપાસ, બેરિયમ ચિત્ર-શ્રેણી તથા કાર્સિનો-એમ્બ્રિયૉનિક ઍન્ટિજન (CEA) નામના કૅન્સરદર્શક દ્રવ્ય(tumour marker)નું લોહીમાંનું વધેલું પ્રમાણ વગેરે કસોટીઓની જરૂર પડે છે. CEAની મદદથી નિદાન કરી શકાતું નથી પરંતુ તે સારવાર પછીની તપાસમાં ઉપયોગી રહે છે.

કૅન્સર ફેલાય ત્યારે તે સ્થાનિક લસિકાગ્રંથિઓ, આસપાસની પેશી તથા યકૃતમાં પ્રસરે છે. ક્યારેક ફેફસાંને પણ તે અસર કરે છે. શસ્ત્રક્રિયા દ્વારા કૅન્સરની ગાંઠ દૂર કરી શકાશે કે કેમ તે નિશ્ચિત કરવા ઘણી વખત સીએટી-સ્કૅનની જરૂર પડે છે.

વર્ગીકરણ  : મોટા ભાગનાં કૅન્સર ગ્રંથિકૅન્સર (adenocarcinoma) પ્રકારનાં હોય છે. કૅન્સરના તબક્કાનું વર્ગીકરણ TNM પદ્ધતિ, અમેરિકન જૉઇન્ટ કમિટીની પદ્ધતિ તથા ડ્યૂકની પદ્ધતિએ થાય છે. ડ્યૂકની પદ્ધતિ હાલ વધુ વપરાશમાં છે (સારણી).

સારવાર : મોટા આંતરડાના કૅન્સરની શરૂઆતની સારવાર શસ્ત્રક્રિયા છે. વિકિરણન-ચિકિત્સા (radiation) અને દવાઓ વડે સહાયક સ્વરૂપની (adjuvant) કે રાહત આપતી (palliative) સારવાર અપાય છે. મળાશયની અંદર અંત:દર્શકની મદદથી જો લટકતો આંત્ર-મસો જોવા મળે તો તેને દૂર કરીને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસવામાં આવે છે. જો તે કૅન્સરગ્રસ્ત હોય પરંતુ તેને દૂર કરવાની સાથે કૅન્સરગ્રસ્ત વિસ્તાર પૂરેપૂરો નીકળી ગયો હોય તો વધુ સારવાર અપાતી નથી. પરંતુ જો આંતરડાની દીવાલમાં રોગ ફેલાયેલો હોય કે આંત્ર-મસો વારંવાર થતો હોય તો મોટા આંતરડાનો તે ભાગ, સ્થાનિક લસિકાગ્રંથિઓ તથા જો આંત્રપટ (mesentry) હોય તો તે – આ બધું જ શસ્ત્રક્રિયા વડે દૂર કરાય છે. જો ગાંઠને કારણે આસપાસના અવયવો પણ અસરગ્રસ્ત હોય તો સમગ્ર રોગગ્રસ્ત પેશીને એકસામટી કાઢી નખાય છે. જો ગાંઠ શસ્ત્રક્રિયા દ્વારા દૂર કરી શકાય એવી ન હોય તો તેનાથી આંતરડામાં અવરોધ થતો અટકાવવા નવો માર્ગ બનાવવામાં આવે છે. ક્યારેક મળત્યાગ માટે પેટની આગલી દીવાલ પર છિદ્રણ કરવામાં આવે છે. તેને સ્થિરાંત્ર-છિદ્રણ (colostomy) અથવા કૃત્રિમ મળમાર્ગ કહે છે. લસિકાગ્રંથિઓ અસરગ્રસ્ત છે કે નહિ તે નક્કી કરવા લગભગ 12થી 15 લસિકાગ્રંથિઓ કાઢીને સૂક્ષ્મદર્શક વડે તપાસ કરાય છે.

દુખાવો કરતી અને શસ્ત્રક્રિયાથી દૂર ન કરી શકાતી ગાંઠ પર વિકિરણનની સારવાર આપવાથી 6થી 8 મહિના માટે તકલીફો શમાવી શકાય છે. વિકિરણન-ચિકિત્સા વખતે નાના આંતરડાને ઓછામાં ઓછું વિકિરણન મળે તે જોવાય છે. મધુપ્રમેહ, અગાઉ પેટ પર થયેલી શસ્ત્રક્રિયાઓ, આંતરડાં ચોંટી ગયાં હોય તેવી સ્થિતિ કે પહેલાં

5-ફલ્યુરોયુરેસિલ વડે સારવાર કરાઈ હોય તો નાના આંતરડા પર આડઅસર થવાની સંભાવના વધે છે. 5-ફ્લ્યુરોયુરેસિલ, લ્યુકોવૉરિન કૅલ્શિયમ, ઑક્ઝાલિપ્લૅટિન, આઇરિનોટીકેન વગેરેનો ઉપયોગ કરીને શસ્ત્રક્રિયાથી કૅન્સર દૂર કરાયું હોય તેવા દર્દીને લાંબા ગાળાનો લાભ આપી શકાય છે. આવી શસ્ત્રક્રિયા પછી અપાતી દવાઓની સારવારથી જીવનકાળ લંબાવી શકાય છે. તે માટે 6 મહિના માટે 5-ફલ્યુરોયુરેસિલ અને લ્યુકોવૉરિન અથવા દર 2 અઠવાડિયે અપાતી FOLFOX-4 નામની સામૂહિક ઔષધચિકિત્સા જેમાં ઉપરની દવાઓ ઉપરાંત ઑક્ઝાલિપ્લૅટિન પણ અપાય છે (2 દિવસ/2 અઠવાડિયે). AJCCનો તબક્કો 3 અને 4 તથા ડ્યૂક C અને Dમાં આ પ્રકારની સારવાર ઉપયોગી છે. બીજા તબક્કાનું (ડ્યૂકના ‘બી’ તબક્કાનું) કૅન્સર હોય અને તેમાં રોગનો ઊથલો મારવાનો ભય વધુ હોય તો ઉપર્યુક્ત સહાયક સારવાર આપવાથી લાભ રહે છે. FOLFOX-4ને સ્થાને કૅપેસિટાબિનવાળી XELOX નામની સામૂહિક ઔષધચિકિત્સા પણ ઉપયોગી રહે છે. શસ્ત્રક્રિયા ન કરી શકાય એવા કૅન્સરના દર્દીમાં દવાઓ વડે મર્યાદિત લાભ આપી શકાય છે. 5-ફ્લ્યુરોયુરેસિલ એકલું જ આપવાને બદલે અન્ય દવાઓ સાથે સામૂહિક દવા તરીકે આપવાથી વધુ ફાયદો થાય છે.

સારવાર દરમિયાન અને ત્યાર પછી લોહીમાં કાર્સિનો-એમ્બ્રિયૉનિક ઍન્ટિજન(CEA)નું પ્રમાણ જાણવાથી રોગે ફરીથી ઊથલો માર્યો છે કે નહિ તે જાણી શકાય છે.

મળાશયના કૅન્સરમાં કૅન્સરનો ફેલાવો મહદંશે સ્થાનિક હોય છે. તેથી શસ્ત્રક્રિયા પછીની સહાયક ચિકિત્સારૂપે કૅન્સરવિરોધી ઔષધો અને વિકિરણન-ચિકિત્સા અપાય છે. હાલ શસ્ત્રક્રિયા પહેલાં 2 મહિના માટે લ્યુકોવૉરિન-5-ફલ્યુરોયુરેસિલનાં 2 આવર્તનો અને શસ્ત્રક્રિયા પછી 5-ફલ્યુરોયુરેસિલ અને વિકિરણન-ચિકિત્સાની સંગામી સારવાર (concurrent therapy) અને ત્યાર બાદ 4 મહિના પૂરા થાય ત્યાં સુધી લ્યુકોવૉરિન-5-ફલ્યુરોયુરેસિલનાં આવર્તનો આપવાનું સૂચવાયેલું છે. ફરીથી ઊથલો માર્યો હોય કે ચોથા તબક્કાનું કૅન્સર હોય તો 5-ફલ્યુરોયુરેસિલ, લ્યુકોવૉરિન, કૅપેસિટાબિન, ઑક્ઝાલિપ્લૅટિન, આઇરિનોટીકેન, બિવાસિઝુમેબ, સેટુક્સિમેબ આપવાનું સૂચવાય છે.

ફક્ત યકૃતમાં ઊથલો મારે તો તેને શક્ય હોય તો શસ્ત્રક્રિયાથી દૂર કરાય છે. તે પહેલાં FOLFOX-4નાં એક કે વધુ આવર્તનોમાં દવા અપાય છે.

પરિણામ અને પૂર્વાનુમાન (prognosis) : સમયસર સારવારને લીધે 60 % દર્દીઓ 5 વર્ષથી વધુ જીવે છે, જેમાંના મોટા ભાગનામાં રોગ કાબૂમાં રહેલો હોય છે. ‘એ’ તબક્કામાંના દર્દીઓમાં આ આંકડો 75 %થી 100 %નો છે (સારણી). મોટા ભાગના ઊથલા (80 %) પ્રથમ 2 વર્ષમાં મારે છે. દર્દીની સ્થિરાંત્ર-નિરીક્ષા (colonoscopy) દર વર્ષે કરવાનું સૂચવાયેલું છે.

શિલીન નં. શુક્લ

કિરણ કોઠારી