કૅન્સર – બહુસ્થાની મજ્જાર્બુદ(multiple myeloma)નું

કૅન્સર, બહુસ્થાની મજ્જાર્બુદ(multiple myeloma)નું : હાડકાના પોલાણમાં આવેલી અસ્થિમજ્જામાં પ્લાઝમાકોષોનું એકકોષગોત્રી (monoclonal) સંખ્યાવૃદ્ધિથી થતું કૅન્સર. તેને બહુમજ્જાર્બુદ પણ કહે છે. તે લોહી બનાવતી પેશીઅસ્થિમજ્જા(bone marrow)-ના કોષોનું હાડકાંને અસરગ્રસ્ત કરતું કૅન્સર છે. હાડકાંના બહારના કઠણ ભાગને બાહ્યક (cortex) કહે છે. હાડકાંના પોલાણમાં માવા જેવી મૃદુપેશી હોય છે. તેને અસ્થિમજ્જા કહે છે. તેમાં લોહીના કોષો બને છે. લોહીના શ્વેતકોષોમાંના એક પ્રકારને લસિકાકોષ (lymphocyte) કહે છે. તેના બી-ઉપપ્રકારમાંથી પ્લાઝમાકોષો એટલે કે પ્રરસકોષો (plasma cells) બને છે. તે પ્રતિદ્રવ્યો (antibodies) બનાવે છે. તેથી તેમને પ્રતિદ્રવ્યજનક કોષો (plasma cells) કહી શકાય. તેમના વિવિધ દુર્વિકારો (dyscrasias) થાય છે : બહુસ્થાની મજ્જાર્બુદ (multiple myeloma, MM), વૉલ્ડેન્સ્ટ્રોમનું મૅક્રોગ્લોબ્યુલિનિમિયા (WM), મૉનોક્લોનલ ગામોપથી ઑવ્ અન્ડિટરમિન્ડ સિગ્નિફિકન્સ (MGUS), બિનાઇન મૉનોક્લોનલ ગામોપથી (BMG), ધૂંધવાતો (smouldering) માયેલોમા વગેરે. આ બધા જ વિકારોમાં એકકોષગોત્રી પ્રોટીન અથવા M-પ્રોટીન ઉત્પન્ન થાય છે. એક જ સરખી લાક્ષણિકતા ધરાવતા અને એક જ પૂર્વગકોષમાંથી ઉદભવતા કોષો જાણે એક કોષકૂળ કે કોષગોત્ર (clone) બનાવે છે. કૅન્સરના કોષો આવા એકકોષગોત્રના હોય છે. એકકોષગોત્રી કોષો (monoclonal cells) દ્વારા ઉત્પન્ન થતા ગામાગ્લોબ્યુલિનને એક-કોષગોત્રી પ્રોટીન (monoclonal protein) કહે છે. ગામાગ્લોબ્યુલિનો રોગપ્રતિકાર કરતા પ્રતિદ્રવ્યો (antibodies) બનાવે છે. માટે તેમને પ્રતિરક્ષાલક્ષી ગ્લોબ્યુલિનો પણ કહે છે. વિવિધ પ્રકારના ગામાગ્લોબ્યુલિનો અથવા પ્રતિરક્ષાલક્ષી ગ્લોબ્યુલિનો (Ig) છે, દા.ત. IgG, IgM, IgA, IgE અને IgD. તેમનામાં જે-તે પ્રકાર માટેની નિશ્ચિત એક ભારે શૃંખલા (heavy chain) હોય છે અને લૅમ્ડા કે કાપા પ્રકારની એક હળવી શૃંખલા (light chain) હોય છે. જ્યારે બી-લિમ્ફોસાઇટ કે પ્લાઝમા કોષ કૅન્સરગ્રસ્ત બને છે ત્યારે તેમની ભારે અને હળવી શૃંખલાના ઉત્પાદનમાં વિસંગતતા આવે છે. ભારે શૃંખલાના ઉત્પાદનનું નિયમન રંગસૂત્ર(chromosome)-14 પરથી થાય છે જ્યારે કાપા અને લૅમ્ડા પ્રકારની હળવી શૃંખલાના ઉત્પાદનનું નિયમન અનુક્રમે બીજા અને બાવીસમા રંગસૂત્ર પરથી થાય છે. પ્લાઝમાકોષોના વિકારોનો ઉદભવ જનીની વિકૃતિઓમાંથી થાય છે.

વસ્તીરોગવિદ્યા : લોહીના રોગોમાં 1 % દર્દીઓ મલ્ટિપલ માયેલોમાથી પીડાય છે. અમેરિકન નિગ્રોમાં શ્વેત પ્રજા કરતાં તેનો 14ગણો વધુ દર જોવા મળ્યો છે. ભારતમાં સ્ત્રીઓ અને પુરુષોમાં તેનું પ્રમાણ લગભગ સરખું છે. તે વધુમાં વધુ 1.3 / 100000ના દરે થાય છે. અમદાવાદમાં તે 0.75 %ના દરે થાય છે અને તેથી તેનો વસ્તીમાં દર 0.5થી 0.81/100000 જેટલો થાય છે.

નિર્દેશન અને નિદાન : પ્રૌઢ કે મોટી ઉંમરની વ્યક્તિમાં હાડકામાં દુખાવો (ખાસ કરીને કમરમાં) તથા લોહીમાં હીમોગ્લોબિન ઘટવાથી થતી પાંડુતા (anaemia) જોવા મળે છે. ક્યારેક કોઈ પણ લક્ષણ વગરની વ્યક્તિમાં M-પ્રોટીનની હાજરી આ રોગનું સૂચન કરે છે. નિદાન માટે લોહી કે પેશાબમાંના પ્રોટીનનું વીજચલન (electrophoresis) પદ્ધતિએ  વિશ્લેષણ (analysis) કરવામાં આવે ત્યારે ‘M’-પટ્ટો (M-band) કે M-કંટક (M-spike) દર્શાવી શકાય છે (જુઓ આકૃતિ 1). M-પટ્ટો એકકોષગોત્રી પ્રકારના પ્રોટીનનું વધેલું ઉત્પાદન દર્શાવે છે. M-પટ્ટો ગામાગ્લોબ્યુલિનના પ્રદેશમાં જોવા મળે છે. આ ઉપરાંત પ્રતિરક્ષાલક્ષી વીજચલન (immuno-electrophoresis) વડે કયા ચોક્કસ પ્રકારના Igનું ઉત્પાદન વધ્યું છે તે દર્શાવી શકાય છે. અપૂર્ણ બનેલી એમીનો ઍસિડની શૃંખલાઓ પેશાબમાં વહી જાય છે જેની તપાસ કરીને તે દર્શાવી શકાય છે. તેને બેન્સ-જોન્સ પ્રોટીન કહે છે, જે MM માટે નિદાનસૂચક કસોટી છે. MMનાં લક્ષણો, ચિહનો અને નિદાન-કસોટીઓ સારણી 1માં દર્શાવ્યાં છે.

મલ્ટિપલ માયેલોમા(MM)માં એકકોષગોત્રી પ્લાઝમાકોષોની સંખ્યાવૃદ્ધિ થાય છે તથા તેમની દ્વારા ઉત્પાદન પામતા ‘M’-પ્રોટીનનો વધારો થાય છે. તેને કારણે વિવિધ વિકારો સર્જાય છે. કોષો મુખ્યત્વે હાડકાના પોલાણમાં આવેલી અસ્થિમજ્જા(bone marrow)માં વૃદ્ધિ પામે છે તેથી હાડકાના બાહ્યક (cortex) પર તે દબાણ કરે છે અને તેને પોચાં પાડે છે, અસ્થિછિદ્રલતા (osteoporosis) કરે છે, કાણાં પડી ગયાં હોય (punched out areas) એવા અસ્થિવિલયન (osteolytic) વિસ્તારો ઉદભવે છે તથા દુખાવો ઊપડે છે (80 %), ક્યારેક હાડકું ભાંગી જાય છે (70 %). અસ્થિમજ્જામાં લોહીના અન્ય કોષોનું ઉત્પાદન ઘટે છે. રક્તકોષો ઘટતાં પાંડુતા થાય છે, તેથી થાક લાગે છે. શ્વેતકોષો ઘટતાં ચેપવશ્યતા (susceptibility to infection) વધે છે અને ગંઠનકોષો (platelets) ઘટતાં લોહી વહેવાનો વિકાર થાય છે. લોહીમાં IgA કે IgG.3 પ્રકારનાં પ્રોટીનનું પ્રમાણ વધતાં તે જાડું થાય છે, તેની ચીકાશ અથવા શ્યાનતા (viscosity) વધે છે. તેને કારણે તેનું વહેણ ધીમું પડે છે તથા તે જામી જાય છે. તેથી મગજ

સારણી 1 : મલ્ટિપલ માયેલોમાનાં લક્ષણો અને ચિહનો

અવયવી તંત્ર		કોષ-સંખ્યાવૃદ્ધિના વિકારો	M-પ્રોટીનથી થતા વિકારો
1.	હાડકાં	2 %થી 10 % કિસ્સામાં, પ્રરસકોષાર્બુદો (plasma- cytoma), મોટે ભાગે વ્યાપક અસરને કારણે  હાડકામાં વિલયનજન્ય (lytic) પોલાણ દર્શાવતા વિસ્તારો, અસ્થિ- છિદ્રલતા (osteoporosis), હાડકામાં દુખાવો	લોહીમાં કૅલ્શિયમના પ્રમાણમાં વધારો
2.	લોહી	અસ્થિમજ્જામાં પ્લાઝમા (પ્રરસ) કોષોના વધારાને કારણે પાંડુતા, શ્વેતકોષો અને ગંઠનકોષો(platelets)ની ઊણપને કારણે અનુક્રમે ચેપ લાગવો, લોહી વહેવું.	રક્તકોષવિલયન (haemolysis), લોહીની શ્યાનતા(viscocity)માં અથવા ચીકાશમાં વધારો, ESR વધવો, ગામાગ્લો- બ્યુલિનની કાર્યક્ષમતામાં ઘટાડો
3.	મૂત્રપિંડ	લોહી તથા મૂત્રમાં યુરિક ઍસિડનો વધારો તથા મૂત્રપિંડમાં તેનું જામી જવું, મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતા	‘M’-પ્રોટીનથી, ઍમિલૉઇડ કે ગ્લોમેરુલોસ્ક્લેરોસિસ નામના વિકારોથી, યુરિક ઍસિડ કે કૅલ્શિયમના વધારાથી મૂત્રપિંડને નુકસાન
4.	ચેતાતંત્ર	કરોડરજ્જુ, ચેતામૂળ પર દબાણ, મગજમાં પ્લાઝમા કોષોની ગાંઠ	ચેતાઓમાં ઍમિલૉઇડતા
5.	અન્ય	–	લોહીની શ્યાનતામાં વધારો, રેયનોડનો વિકાર, લોહી જામી જવું, આંગળીઓમાં પેશીનાશ (gangrene) વગેરે

અને મૂત્રપિંડના વિકારો સર્જાય છે (25 %). વળી કોષોની સંખ્યાવૃદ્ધિ અને કોષોનું મૃત્યુપ્રમાણ વધતાં લોહીમાં યુરિક ઍસિડ વધે છે. હાડકામાંનું કૅલ્શિયમ શોષાઈ જાય છે અને લોહીમાં તેનું પ્રમાણ વધે છે. યુરિક ઍસિડ અને કૅલ્શિયમની અધિકતા તથા લોહીની વધેલી શ્યાનતા મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતા આણે છે. વળી મૂત્રપિંડમાં પણ ઍમિલૉઇડતા તથા હળવી શૃંખલા જામી જતાં વિકાર વધે છે. ચેતાતંત્રમાં વધેલી શ્યાનતા ઉપરાંત હાડકામાંના રોગને કારણે ઉદભવતા દબાણને લીધે વિકારો સર્જાય છે. ચેપ, લોહી વહેવું, મૂત્રપિંડના વિકાર, અધિક પ્રમાણમાં કૅલ્શિયમનો લોહીમાં ભરાવો થવાથી થતા હૃદયના વિકારને કારણે મૃત્યુ થવાનો ભય વધે છે. લોહીનો રક્તકોષ અવસરણ દર (erythrocyte sedimentation rate, ESR) વધે છે.

સારણી 2 :  મલ્ટિપલ માયેલોમાના તબક્કા, કોષસંખ્યા તથા પૂર્વાનુમાન (prognosis)

મોટી ઉંમરની વ્યક્તિમાં હીમોગ્લોબિન ઓછું હોય, કમરમાં દુખાવો હોય, તેનું વિનાકારણ હાડકું ભાંગે અને ESR વધારે હોય તો મલ્ટિપલ માયેલોમા(MM)ના નિદાન માટે તપાસ કરવામાં આવે છે. એક્સ-રે ચિત્રણ, અસ્થિમજ્જાનું પેશીપરીક્ષણ (bonemarrow biopsy), લોહીમાં બીટા-2 માઇક્રોગ્લોબ્યુલિનની અધિકતા તથા પ્રોટીનનું વીજચલન નિદાનસૂચક છે. મલ્ટિપલ માયેલોમા(MM)ના નિદાન માટેની જરૂરી લઘુતમ લાક્ષણિકતાઓ છે – અસ્થિમજ્જામાં 10 % પ્રરસકોષો (plasma cells) અથવા કોઈ પણ સ્થળે પ્રરસકોષોવાળી ગાંઠ (પ્રરસકોષાર્બુદ, plasmacytoma) તથા લોહીમાં (3 ગ્રા./ડેસિ.) કે પેશાબમાં M-પ્રોટીન અથવા હાડકાંમાં વિલયનકારી દોષવિસ્તારો. જો દર્દી આ લાક્ષણિકતાઓથી ઓછા પ્રમાણમાં પ્રરસકોષો કે M-પ્રોટીન ધરાવે અને હાડકાંમાં વિલયનકારી દોષવિસ્તારો ન હોય તો તેને અનિશ્ચિત મહત્વનો એકકોષગોત્રી પ્રતિરક્ષાગ્લોબ્યુલિનવિકાર (monoclonal gammopathy of underdetermined significance, MGUS) કહે છે. કોઈ દર્દીમાં M પ્રોટીન 3 ગ્રા. / ડેસિલિટરથી વધુ હોય તથા અસ્થિમજ્જામાં 10 % થી વધુ પ્રરસકોષો હોય પણ MMનાં અન્ય લક્ષણો ન હોય તો તેને સંઘૂમિત (smouldering) MM અથવા SMM કહે છે.

વર્ગીકરણ : મલ્ટિપલ માયેલોમાને ડ્યુરી-સાલ્મોનની પદ્ધતિએ 3 તબક્કામાં વિભાજિત કરવામાં આવે છે (સારણી 2). તેને કોષોના સંખ્યાદળ સાથે સરખાવી શકાય છે. તેને આધારે વિવિધ કિસ્સામાં સારવારથી કેટલો ફાયદો થશે તે દર્શાવી શકાય છે.

સારવાર : MGUSના દર્દીને સારવારથી વિશેષ લાભ નથી પરંતુ 20 % થી 25 % દર્દીઓમાં MM થતું હોવાથી તેમને સતત દેખરેખ હેઠળ રખાય છે અને નિયમિતપણે તપાસ કરાય છે. SMM હોય કે MMનો પ્રથમ તબક્કો હોય તો દર્દીને સારવાર વગર દેખરેખ રાખી શકાય છે. 2 વર્ષના ગાળામાં તેઓમાં સક્રિય MM જોવા મળે છે. જો દર્દીના હાડકામાં ફક્ત એક વિલયન દોષવિસ્તાર (પોલાણ) હોય કે એક સ્થળે પ્રરસકોષાર્બુદ થયેલું હોય તો વિકિરણનસારવાર કે શસ્ત્રક્રિયાથી કાબૂમાં લઈને નિરીક્ષણ હેઠળ રખાય છે.

MMની સારવાર મૂળભૂત રૂપે રાહતદાયી (palliative) પ્રકારની છે. હીમોગ્લોબિનની ઊણપ, હાડકાનો દુખાવો, હાડકાનું વિલયન તથા મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતાની સારવાર કરાય છે. હાડકું ભાંગે તો તેને બેસાડીને તે સ્થળે વિકિરણનસારવાર (radiotherapy) અપાય છે. યુરિક ઍસિડનું પ્રમાણ ઘટાડવા એલોપ્યુરિનોલનો ઉપયોગ તથા પેશાબનું આલ્કલીકરણ કરાય છે. કૅલ્શિયમનું પ્રમાણ ઘટાડવા માટે પુષ્કળ પ્રવાહી તથા કોર્ટિકોસ્ટીરોઇડ્ઝ અપાય છે. ચેપ લાગે તો તરત ભારે ઍન્ટિબાયૉટિક દવા અપાય છે. લોહીની શ્યાનતા ઘટાડવા નસ વાટે પ્રવાહી અને જરૂર પડ્યે રુધિરજલ-ગાળણ (plasmapheresis) કરાય છે. મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતા માટે રુધિરી પારગલન (haemodialysis) કરાય છે.

સારણી 3 : સારવારનાં પરિણામોનાં ગુણપ્રમાણો (criteria)

ક્રમ	ગુણપ્રમાણ	સંપૂર્ણ નિયંત્રણ	આંશિક નિયંત્રણ	લઘુતમ નિયંત્રણ	ફેરઊથલો	વધી રહેલો રોગ
1.	લોહીમાં M પ્રોટીન (6 અઠવાડિયાં માટે)	ગેરહાજર	≥ 50 % ઘટાડો	25 %થી 50 % ઘટાડો	ફરીથી વધવા માંડે	> 25 % જેટલો વધારો
2.	પેશાબમાં M પ્રોટીન (6 અઠવાડિયાં માટે)	ગેરહાજર	≥ 90 % ઘટાડો (< 200 મિગ્રા./ 24 કલાક)	50 %થી 89 % ઘટાડો	ફરીથી વધે	> 25 % જેટલોઘટાડો
3.	અસ્થિમજ્જામાં પ્રરસકોષો (6 અઠવાડિયાં માટે)	< 5 %	50 % ઘટાડો	25 %થી 49 ઘટાડો	≥ 5 %	10 % અથવા મૂળ સંખ્યામાં 25 % જેટલો વધારો
4.	હાડકામાં કાણાં જેવા વિલયન-દોષવિસ્તારો (lytic lesions)	કદ/સંખ્યા સરખી રહે	કદ/સંખ્યા સરખી રહે	કદ/સંખ્યા સરખી રહે	કદ/સંખ્યામાં વધારો	કદ/સંખ્યામાં વધારો
5.	મૃદુપેશીમાં પ્રરસકોષાર્બુદ (plasmacytoma)	ગેરહાજર	≥ 50 % ઘટાડો	25 %થી 49 % ઘટાડો	નવા દોષવિસ્તારો થાય	નવા દોષવિસ્તારો થાય
6.	લોહીમાં કૅલ્શિયમનો વધારો	–	–	–	થાય	થાય

MMની સારવારમાં વપરાતાં મુખ્ય અસરકારક ઔષધોમાં મેલ્ફેલાન, પ્રેડ્નિસોલોન, વિન્ક્રિસ્ટિન, સાઇક્લોફૉસ્ફેમાઇડ, ડૉક્સોરુબિસિન, ડેક્સામિથેસોન, થેલિડોમાઇડ વગેરેનો સમાવેશ થાય છે. મેલ્ફેલાન અને પ્રેડ્નિસોલોન વડે કરાતી પ્રારંભિક સારવારથી માયેલોમા પ્રોટીનમાં 50 %થી 75 % જેટલો ઘટાડે છે. મલ્ટિપલ માયેલોમાના આક્રમક તબક્કામાં મેલ્ફેલાન, સાઇક્લોફૉસ્ફેમાઇડ, પ્રેડ્નિસોલોન, BCNU અને વિન્ક્રિસ્ટિન અપાય તો તેને M₂–પ્રોટોકૉલ કહે છે. હાલ તે ખાસ વપરાશમાં નથી. એક અન્ય સારવારપદ્ધતિમાં વિન્ક્રિસ્ટિન, ડૉક્સોરુબિસિન તથા ડેક્સામિથેસોન (VAD) સતત નસ વાટે અપાય છે. લાંબા સમય સુધી જીવિત રહેતા દર્દીઓમાં ઉગ્ર માયેલોબ્લાસ્ટિક કે માયેલોમોનોસાયટિક લ્યૂકીમિયા (રુધિરકૅન્સર) થવાનો ભય રહે છે. હાડકાંના રોગને કાબૂમાં લેવા ઝોલેન્ડ્રોનિક ઍસિડ અપાય છે. લક્ષ્યવેધી સારવારરૂપે થેલિડોમાઇડ અને બોર્ટેઝોમિલ સફળતાપૂર્વક વપરાઈ રહ્યાં છે. 60 વર્ષથી નાની વયે લોહીમાં પરિભ્રમણ કરતા આદિકોષો (stem cells) આપવાથી કે અસ્થિમજ્જાનું પ્રત્યારોપણ (bone marrow transplantation) કરવાથી પણ લાભ રહે છે. આકૃતિ 2માં સારવારનો પ્રક્રિયાક્રમ (algorithm) આપેલો છે. દર્દીની તબિયત નબળી હોય કે મોટી ઉંમર હોય તો ડેક્સામિથેસોન અને / અથવા થેલિડોમાઇડ આપીને રોગને નિયંત્રણમાં લઈ શકાય છે. સારી તબિયતવાળી 65થી વધુ વયની વ્યક્તિમાં મેલ્ફેલાન  પ્રેડ્નિસોલોનનાં આવર્તનો (4થી 6 અઠવાડિયે 5 કે 6 દિવસ) આપીને રોગને નિયંત્રણમાં લેવાય છે. 65થી ઓછી વયે VADની સારવારનાં 3 કે 4 માસિક આવર્તનો પછી દર્દીના લોહીમાંથી રુધિરાભિસરણીય આદિકોષો (perifereal blood stem cells, PBSC) મેળવવામાં આવે છે અને ત્યાર બાદ મેલ્ફેલાનની ભારે માત્રાથી રોગને નિયંત્રિત કરીને PBSCનું દ્રાવણ અપાય છે. જો રોગનું અપૂરતું નિયંત્રણ આવે કે તેનો ફરીથી ઊથલો મારે અને તે 60 વર્ષથી નાનો હોય તો સ્વજનીની અસ્થિમજ્જા પ્રત્યારોપણ (autologous bone-marrow transplantation) કરાય છે. જેમનામાં

પ્રત્યારોપણ શક્ય ન હોય તેઓમાં ઊથલો મારે કે અપૂરતું નિયંત્રણ રહે તો થેલિડોમાઇડ, ડેક્સામિથેસોનન અથવા બોર્ટેઝોમિલ અપાય છે. હાલ બોર્ટેઝોમિલને પ્રારંભિક નિયંત્રણ માટે પણ વાપરવાનું સૂચન થયેલું છે. સારવારના પરિણામના ગુણપ્રમાણો (criteria) સારણી 3માં દર્શાવ્યા છે.

શિલીન નં. શુક્લ

આશા આનંદ