તબીબી અભિલેખ

તબીબી અભિલેખ (medical record) : દર્દીની બીમારી અંગે તબીબે તૈયાર કરેલ દસ્તાવેજ. તેમાં દર્દીનું નામ, સરનામું, બીમારી, તેનું નિદાન, દવાની સૂચના વગેરે વિગતો અથવા દર્દીના લોહીની તપાસ, એક્સ-રે-પરીક્ષણ અહેવાલ, કાર્ડિયોગ્રામ વગેરે વિગતો લખેલી હોય છે. આ વિગતો કાગળ ઉપર, ગણકયંત્રના માહિતી-સંગ્રાહકમાં અથવા અન્ય કોઈ માધ્યમ પર તૈયાર કરવામાં આવે છે. તબીબી અભિલેખના જુદા જુદા હેતુ માટે ઉપયોગ થાય છે અને તે અનુસાર તેને નીચે પ્રમાણે જુદા જુદા વિભાગોમાં વહેંચવામાં આવે છે :

1. દર્દીનું રજિસ્ટર (patients’ register)

2. ઔષધનિર્દેશ-પત્ર (prescription)

3. તપાસણી-અહેવાલો (investigation reports)

4. અંદરના દર્દીના કાગળો (indoor patients’ papers)

5. પ્રમાણપત્રો (certificates)

6. અન્ય અહેવાલો જેમાં તબીબી કાનૂની અહેવાલો વગેરેનો સમાવેશ થાય છે.

તબીબી અભિલેખની ઉપયોગિતા : તબીબી  અભિલેખો વ્યવસ્થિત બનાવવામાં આવે તો તેમાંની દર્દીની ભૂતકાળની બીમારી, તેમાં સારવાર, દવાની ઍલર્જી વગેરે વિગતો દર્દીની વર્તમાન સારવારમાં ઉપયોગી બને છે.

તબીબી અભિલેખનો મહત્તમ ઉપયોગ તબીબી સંશોધન માટે જરૂરી બને છે.

દર્દીને આપેલ સારવાર અને દવાના શુલ્કની ગણતરી માટે તે તબીબને પણ ઉપયોગી છે અને તે ઉપરથી તબીબ શુલ્કની વસૂલાત કરી શકે છે.

ખાસ તો દર્દી કે તેમનાં સગાંસંબંધીઓ દ્વારા ક્યારેય પણ તબીબ સામે અદાલતમાં દીવાની કે ફોજદારી કાર્યવાહી કરાય અથવા ગ્રાહક સુરક્ષા ધારા હેઠળ ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમમાં, તબીબે સારવારમાં ઊણપ કે બેદરકારી દાખવેલ છે તેવી ફરિયાદ કરવામાં આવે ત્યારે તેવા કિસ્સામાં વ્યવસ્થિત અને સ્પષ્ટ રીતે જાળવવામાં આવેલ તબીબી અભિલેખ સારવાર દરમિયાન દર્દીની પૂરતી કાળજી લેવામાં આવેલ હતી અને કોઈ બેદરકારી દાખવવામાં આવેલ નથી તેમ પુરવાર કરી શકે છે. આમ તબીબી અભિલેખ તબીબ માટે બચાવનો એક મહત્વનો અને અગત્યનો પુરાવો બને છે. તબીબ વિરુદ્ધ મેડિકલ કાઉન્સિલમાં થતી ફરિયાદમાં પણ પુરાવા તરીકે તે ઉપયોગી બને છે. આથી દરેક કિસ્સામાં દરેક તબીબે પોતાની સામે ભવિષ્યમાં કોઈ કાનૂની કે નૈતિક જવાબદારી ઊભી ન થાય તે માટે પણ દર્દીનો તબીબી અભિલેખ વ્યવસ્થિત લખવો અને જાળવવો જરૂરી ગણાય છે.

તબીબી અભિલેખ પર અધિકાર : ખાનગી, સરકારી કે ધર્માદા દવાખાનામાં તૈયાર કરવામાં આવતો દર્દીનો તબીબી અભિલેખ બીજી બધી મિલકતની જેમ જે તે દવાખાનાની મિલકત ગણાય છે અને તેથી તેને સંબંધિત દવાખાનામાં જાળવવામાં આવે છે. ખાનગી તબીબના કિસ્સામાં તબીબે તૈયાર કરેલો તબીબી અભિલેખ તબીબની અંગત મિલકત બને છે અને તેથી તે રાખવાનો બંધારણીય હક્ક તબીબનો બને છે.

દર્દીના તબીબી અભિલેખની માહિતી દવાખાના કે તબીબે ગુપ્ત રાખવી જોઈએ. તે માહિતી નીચેના કિસ્સામાં જાહેર કરી શકાય છે :

(ક) જો દર્દીએ તે માટે મંજૂરી આપી હોય,

(ખ) કોઈ અદાલતે તે માટે હુકમ કર્યો હોય,

(ગ) પ્રવર્તતા કોઈ ચોક્કસ કાયદા અન્વયે,

(ઘ) ચેપી રોગની માહિતી હોય તો જાહેર આરોગ્ય માટે,

(ચ) તે જાહેર કરવાનું જો જાહેર હિતમાં ગણાતું હોય તો.

દર્દી જો અન્ય તબીબનો અભિપ્રાય લેવા ઇચ્છે અથવા તે પોતાના રોગની સારવાર અન્ય કોઈ સ્થળે ચાલુ રાખવા માગે ત્યારે તે અભિલેખની માગણી કરી શકે છે તેમજ જો વધારે તબીબો સારવાર કરતા હોય ત્યાં અમુક સારવાર કયા તબીબ કરે છે તેની સાચી ઓળખ માટે તે તબીબી અભિલેખની માગણી કરી શકે છે. તબીબ તે આપવા પણ બંધાયેલ છે પરંતુ તે અભિલેખ દર્દીને આપ્યાની સહી તબીબે મેળવી રાખવાનું સૂચવાય છે અને તેની એક નકલ તબીબ પોતે રાખી શકે છે.

પરંતુ જો તબીબને એમ જણાય કે માહિતી આપવાથી દર્દીને ગંભીર શારીરિક કે માનસિક નુકસાન થશે તો તબીબ તે આપવા ઇનકાર કરી શકે છે. જો તબીબી અભિલેખમાં બીજા દર્દીઓની માહિતી સાથે હોય તોપણ તબીબ તે આપવા ઇન્કાર કરી શકે છે. વીમા કંપની અથવા તો વિઝા માટેના વ્યક્તિના તબીબી અભિલેખ તેને આપી શકાય નહિ. બીજા દેશોમાં આ પ્રશ્નને લગતા ઘણા કાયદા છે જે દર્દીને મર્યાદિત પ્રમાણમાં તેના તબીબી અભિલેખ ઉપલબ્ધ કરાવી શકે છે પરંતુ ભારતમાં એવા કોઈ કાયદા અસ્તિત્વમાં નથી.

તબીબી વ્યવસાય સાથે જુદા જુદા કાયદા સંકળાયેલ હોઈ તબીબી અભિલેખ કેટલો સમય જાળવી રાખવો જોઈએ તે અંગે કોઈ નિશ્ચિત જોગવાઈ નથી. ગ્રાહક સુરક્ષા ધારા હેઠળ દર્દી કારણ ઊભું થયા બાદ તબીબ સામે બે વર્ષની સમયમર્યાદામાં ફરિયાદ કરી શકે છે; પરંતુ તબીબની કોઈ બેદરકારીથી કારણ ઊભું થતાં ફરિયાદ માટેની કોઈ નિશ્ચિત સમયમર્યાદા નથી. સગીરના કિસ્સામાં સમયમર્યાદા સગીર પુખ્ત વયનો થાય ત્યારથી શરૂ થાય છે. આથી તબીબે કોઈ પણ સંજોગોમાં ઓછામાં ઓછાં ત્રણ વર્ષ અભિલેખ રાખવા જ જોઈએ; પરંતુ વધુમાં વધુ કેટલો સમય રાખવા જોઈએ તે અસ્પષ્ટ છે. અભિલેખની નોંધ કરનારના મૃત્યુ બાદ પણ અભિલેખ પુરાવા તરીકે સ્વીકાર્ય છે, તેથી તબીબી અભિલેખ જાળવી રાખવાનો સમય અનિશ્ચિત ગણાય.

પદ્ધતિ : તબીબી શિક્ષણ લેતા વિદ્યાર્થીઓને નક્કી કરેલ સાંકેતિક ભાષામાં તબીબી અભિલેખ વ્યવસ્થિત નોંધ સાથે લખવાનું શીખવવામાં આવે છે, જેથી તેમને તેને વિશે જીવનભરની આદત કેળવાય. પાછળથી સમય જતાં કામના દબાણને લઈ તબીબની નોંધો અપૂર્ણ રહે અથવા વિકૃત બને એવું પણ થાય છે.

તબીબી અભિલેખમાં વિગતો સ્પષ્ટ સમજાય તેવી અને ટૂંકી હોવી જોઈએ. તબીબે કરેલી સારવારની ગુણવત્તાનો અંદાજ તેણે તૈયાર કરેલી નોંધની ગુણવત્તા ઉપરથી આંકવામાં આવે છે. સારી રીતે લખેલો તબીબી અભિલેખ તબીબનું એક સબળ કાનૂની હથિયાર ગણાય છે.  અભિલેખના દરેક પાના ઉપર તબીબ સહી કરે છે. કોઈ જગ્યાએ ફેરફાર કે સુધારો કર્યો હોય તો ત્યાં ટૂંકી સહી કરે, અભિલેખમાંની ખાલી જગ્યામાં વધારાનું કોઈ લખાણ થતું અટકાવવા ત્યાં મોટી ચોકડી કરે છે. કુટુંબના સભ્યોની સારવાર કરતા તબીબ કુટુંબના બધા સભ્યોની માંદગીની તારીખો અને અન્ય વિગતો વ્યવસ્થિત લખે છે. કોઈ દર્દીને બીજા તજ્જ્ઞ તબીબ પાસે ભલામણથી મોકલવામાં આવે ત્યારે દર્દીને અમુક પ્રકારની ઍલર્જી હોય અથવા અમુક દવાનું રિઍક્શન આવે છે તેવી વિગતોનો ઉલ્લેખ કરાય છે.

એનેસ્થેટિસ્ટે એનેસ્થેસિયામાં આપેલી દવા, તેનું પ્રમાણ, દવા આપ્યાનો સમય વગેરે નોંધાય છે અને શસ્ત્રક્રિયા દરમિયાન અમુક નિશ્ચિત સમયને અંતરે દર્દીની શારીરિક સ્થિતિની નોંધ કરાય છે. તે નોંધો પણ જરૂર પડે ત્યારે એક અગત્યનો પુરાવો બની શકે છે.

તબીબી અભિલેખમાંની વિગત : (1) દર્દીનું રજિસ્ટર : દરેક તબીબે દર્દીનું રજિસ્ટર રાખવું પડે છે. રજિસ્ટરમાં તારીખ, ક્રમ, દર્દીઓનાં નામ-સરનામું, દર્દીની બીમારી અને તેને આપેલ સારવારની વિગત, વસૂલ કરેલ શુલ્ક, દર્દીને ઇન્જેક્શન આપ્યાં હોય, દવા આપી હોય, અન્ય તબીબ પાસે મોકલ્યા હોય કે તપાસણી-અહેવાલ મેળવ્યા હોય તો તે બધી વિગત અને દર્દીને ફરી બોલાવ્યા હોય તો તારીખ વગેરે લખવાનાં હોય છે.

રજિસ્ટરને બદલે નોંધણી-કાર્ડ પણ રાખવામાં આવે છે. સામાન્ય રીતે કૌટુંબિક સભ્યોની સારવારમાં કાર્ડ વધુ અનુકૂળ રહે છે.

2. ઔષધ–નિર્દેશ–પત્ર : તબીબો આ માટે પૅડ રાખે છે. જેથી તેમાં નકલ રહી શકે. તેમાં તબીબનું નામ, પદવી, સરનામું , તેનો નોંધણી નંબર, ટેલિફોન-નંબર, દર્દીનું નામ, ફરિયાદ, તબીબને જણાતી બાબતો અને તે અન્વયે આપેલી સલાહ, દવાનું સૂચન કેટલી, કેવી રીતે ક્યાં સુધી દવા લેવી અને શિડ્યુલ હેઠળની દવા માટેની ચિઠ્ઠી વગેરે માહિતી હોય છે.

3. તપાસણી–અહેવાલ : તેમાં વ્યક્તિનાં લોહી, પેશાબ તથા અન્ય પરીક્ષણો તેમજ એક્સ-રે સાથેના અહેવાલ, કાર્ડિયોગ્રામ વગેરે તપાસના અહેવાલો આવે છે. તપાસણી-અહેવાલોની યાદી બહુ લાંબી છે; પરંતુ તેમાં વ્યક્તિની સંબંધિત પરીક્ષણ અને તપાસણી અંગે જે તે વિષયના નિષ્ણાત તબીબ તપાસણી-અહેવાલ આપે છે. નિષ્ણાતોએ પોતે આપેલ અહેવાલોની નોંધો વ્યવસ્થિત રાખવાનું સૂચવાય છે. કેટલાક તબીબો તેની નકલ પણ જાળવી રાખે છે.

4. અંદરના દર્દીનું રજિસ્ટર : દર્દીને દવાખાનામાં કે નર્સિંગહોમમાં દાખલ કરવામાં આવે ત્યારે દર્દી દાખલ થાય ત્યારથી તેને સારવાર આપી રજા આપવામાં આવે ત્યાં સુધીની રોજિંદી નોંધ તેમાં કરવાની હોય છે. તેમાં દર્દીનાં નામ-સરનામા સાથે તેનો પૂર્વ ઇતિહાસ અગાઉની કોઈ બીમારી, ઇલાજ કરેલ શસ્ત્રક્રિયા, કોઈ તપાસણી-અહેવાલ વગેરે બાબતો તેમજ તબીબનું નિદાન, ઔષધની વિગત વગેરે સઘળી વિગતો હોય છે.

5. પ્રમાણપત્રો : તબીબી પ્રમાણપત્રોમાં જન્મપ્રમાણપત્ર, રસી મુકાવ્યાનાં પ્રમાણપત્રો, બીમારી અંગેનાં, માનસિક અસ્વસ્થતા, અપંગતા તેમજ મૃત્યુ અંગેના પ્રમાણપત્રોનો પણ સમાવેશ થાય છે. 1લી એપ્રિલ, 1979થી જન્મ અને મૃત્યુની નોંધણી અંગેનાં પ્રમાણપત્રો ભારતમાં ફરજિયાત બનેલ છે. આ હેતુ માટે કાયદા અન્વયે જ્યારે જરૂરિયાત હોય ત્યારે જે તબીબે દર્દીની છેલ્લી બીમારીમાં મુલાકાત લીધી હોય તેણે તે મૃત્યુ પામેલ વ્યક્તિનું મૃત્યુ-પ્રમાણપત્ર આપવાનું ફરજિયાત હોય છે. તબીબ મૃત વ્યક્તિના શરીરને તપાસીને અને પોતાને સંતોષ થયા બાદ મૃત્યુના કારણ સાથે પ્રમાણપત્ર આપે છે. તબીબે વ્યક્તિની બીમારી તેમજ યોગ્યતાનાં પ્રમાણપત્રો વગેરે પણ આપવાનાં રહે છે, પરંતુ તબીબે પોતે ચકાસેલ બાબતો અંગે જ તબીબી પ્રમાણપત્ર અપાય છે.

6. અન્ય અહેવાલો : ઉપર જણાવેલ અભિલેખો ઉપરાંત બીજી જે કંઈ નોંધો કે અહેવાલો તબીબ આપે તેનો આમાં સમાવેશ થાય છે. વ્યક્તિ ઉપર સર્જરી કરતી વખતે સર્જ્યન દ્વારા અને એનેસ્થેટિસ્ટ દ્વારા દર્દીનાં લેવાતાં સંમતિપત્રોનો અને ખાસ તો તબીબી કાનૂની અહેવાલોનો આમાં સમાવેશ થાય છે. તબીબી કાનૂની અહેવાલો મોટેભાગે દીવાની કે ફોજદારી કિસ્સામાં મેળવાતા હોય છે. તે અભિલેખો તૈયાર કરતી વખતે તબીબે બહુ સાવચેતી રાખવાની હોય છે; કારણ કે તે સીધા તબીબી પુરાવા તરીકે અદાલતમાં રજૂ થાય છે.

તબીબી–કાનૂની અહેવાલ (medicolegal reports) : બધા તબીબી-અભિલેખોમાં તબીબી કાનૂની અહેવાલો બહુ અગત્ય ધરાવે છે. તબીબ આ અહેવાલ મૅજિસ્ટ્રેટ અથવા પોલીસ-અધિકારીની માગણી અન્વયે તૈયાર કરે છે અને તે દીવાની દાવા કે ફોજદારી કાર્યવાહીનાં સંદર્ભે તૈયાર કરવામાં આવે છે. તબીબ તરફથી આપવામાં આવતા અહેવાલો અદાલતમાં તબીબી પુરાવા તરીકે રજૂ થાય છે. આમ આ અહેવાલો કાનૂની પ્રક્રિયા માટે જ તૈયાર કરાતા હોઈ એ અહેવાલો તૈયાર કરવામાં તબીબે બહુ સાવચેતી રાખવી પડે છે. તબીબી કાનૂની અહેવાલ એ મૅજિસ્ટ્રેટ કે પોલીસ અધિકારીની માગણી અન્વયે તબીબ તરફથી તૈયાર કરવામાં આવતા પરીક્ષણ અહેવાલના દસ્તાવેજ હોય છે. આ અહેવાલોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે :

(ક) ક્ષતિ કે ઈજા અંગેનો અહેવાલ,

(ખ) મરણોત્તર પરીક્ષણ-અહેવાલ (postmortem report),

(ગ) ઉંમર અંગેનાં પ્રમાણપત્ર,

(ઘ) માનસિક અસમતુલા કે ગાંડપણ અંગેનાં પ્રમાણપત્ર,

(ચ) જાતીય ગુના સંબંધમાં પરીક્ષણ-અહેવાલ.

આ અહેવાલો સામાન્ય રીતે ત્રણ ભાગમાં વહેંચાયેલ હોય છે. પહેલા ભાગમાં પ્રાથમિક માહિતી જેવી કે વ્યક્તિનું પૂરું નામ, ઉંમર, જાતિ (sex), સરનામું, તારીખ, સ્થળ અને પરીક્ષણનો સમય તેમજ વ્યક્તિની ઓળખ માટેનાં બે ચિહનોની વિગત વગેરે લખવામાં આવે છે.

બીજા ભાગમાં પરીક્ષણમાં તબીબને જે હકીકત જણાય તેનું વિવરણ લખવામાં આવે છે અને ત્રીજા ભાગમાં પરીક્ષણમાં જણાયેલ હકીકતો ઉપરથી કાઢવામાં આવેલાં તારણો કે અભિપ્રાય આપવામાં આવે છે.

અદાલતોમાં રજૂ થતા તબીબી-કાનૂની અહેવાલોના સંદર્ભે સામા પક્ષના વકીલ તબીબની અદાલતમાં ઊલટ-તપાસ કરે છે. આથી આ અહેવાલો બહુ જ સંભાળપૂર્વક તૈયાર કરવાના હોય છે. તબીબ પરીક્ષણ દરમિયાન કે પરીક્ષણ પછી તુરત જ અહેવાલ તૈયાર કરે છે. અભિપ્રાય અવલોકનોમાં મળી આવતાં તથ્યોના આધાર ઉપર જ અપાય છે. તબીબે મુદ્દા પૂરતો જ સંક્ષિપ્તમાં સ્પષ્ટ રીતે અને તેમાં અતિશયોક્તિભર્યાં અને લાગણીસૂચક વિશેષણો અને પારિભાષિક શબ્દનો ઉપયોગ ટાળીને અભિપ્રાય આપવો જોઈએ. અભિપ્રાય આપવામાં બીજા કોઈ સ્રોત દ્વારા મળતી માહિતી કે કોઈના વક્તવ્યથી તબીબ દોરવાઈ ન જાય તે જોવાય છે. ઈજા વગેરે કિસ્સામાં વ્યક્તિને સંભાળ હેઠળ રાખવી જરૂરી હોય અને તુરત જ અભિપ્રાય આપી શકાય તેમ ન હોય તો તે અંગે સંબંધિતને લેખિત જાણ કરવામાં આવે છે. તબીબી પરીક્ષણ માટે કપડાં, હથિયાર વગેરે આપ્યાં હોય તો તેનું પૂરું વર્ણન લખાય છે, જેથી ભવિષ્યમાં કોર્ટમાં તેને ઓળખી શકાય. તેમજ તેને અલગ ક્રમ આપી લેપપત્ર(lables) લગાડવામાં આવે છે.

ઘણી વખત પરીક્ષણ માટે આવેલ ઘવાયેલ વ્યક્તિ પોતાની એવી સ્થિતિ માટે ઉપસ્થિત સંજોગોનું સંપૂર્ણ બ્યાન આપવા માંગે ત્યારે ફરજ પરના તબીબે મૅજિસ્ટ્રેટને બોલાવવાના રહે છે. અને તેવી વ્યક્તિ મૅજિસ્ટ્રેટ સમક્ષ નિવેદન કરે છે. ક્યારેક પરિસ્થિતિ એટલી ગંભીર હોય કે તે તબીબ મૅજિસ્ટ્રેટને બોલાવે તે પહેલાં વ્યક્તિ મૃત્યુ પામે તેમ હોય કે બેભાન થઈ જાય તેમ હોય તેવે વખતે તબીબે વ્યક્તિનું મરણોન્મુખ નિવેદન (dying declaration) લેવાનું રહે છે. આ મરણોન્મુખ નિવેદન પણ એક પુરાવો બને છે અને તે માટે પણ તબીબે કાળજી લેવાની રહે છે. આ નિવેદન તે કરનાર વ્યક્તિની ભાષામાં બે નિ:સ્વાર્થ સાક્ષીઓની હાજરીમાં, વ્યક્તિની માનસિક સ્વસ્થ સ્થિતિમાં જ લેવું જરૂરી હોય છે. બોલી શકવા સમર્થ ન હોય પરંતુ પ્રશ્નોના ઉત્તર ઇશારાથી આપી શકે તેવી ક્ષીણ વ્યક્તિને પ્રશ્નો પૂછી ઇશારાથી આપેલ જવાબ અનુસાર નિવેદન નોંધવામાં આવે છે. નિવેદન સંબંધિત વ્યક્તિને વાંચી સંભળાવવામાં આવે છે અને તેમાં તેની સહી કે અંગૂઠાની છાપ લેવામાં આવે છે.

લાલજી વિ. કરગથરા