હૃદ્-ધમની (મુકુટધમની) ઉપમાર્ગી નિરોપ શસ્ત્રક્રિયા (coronary artery bypass graft surgery CABG surgery)

હૃદ્-ધમની (મુકુટધમની) ઉપમાર્ગી નિરોપ શસ્ત્રક્રિયા (coronary artery bypass graft surgery, CABG surgery) : હૃદયને લોહી પહોંચાડતી મુકુટધમની સાંકડી થઈ હોય ત્યારે તે સાંકડા ભાગને બાજુ પર રાખીને દર્દીની પોતાની બીજી નસના નિરોપણ વડે હૃદયનું રુધિરાભિસરણ સામાન્ય સ્થિતિમાં લાવવાની શસ્ત્રક્રિયા. તેની મદદથી હૃદ્-વેદના (હૃદ્-પીડ, angina pectoris) અથવા હૃદયની તકલીફને કારણે થતા છાતીના દુખાવામાં રાહત મળે છે અને સંભવિત હૃદયરોગનો હુમલો ટાળી શકાય છે. તે માટે દર્દીના શરીરની અન્ય ધમની કે શિરાનો ઉપયોગ કરાય છે. તેને બોલચાલમાં CABG – કેબેજ કહે છે. આ શસ્ત્રક્રિયામાં મહાધમની (aorta) અને મુકુટધમની વચ્ચે જોડાણ થતું હોવાથી તેને મહાધમની–મુકુટધમની ઉપમાર્ગ (aortacoronary bypass, ACB) પણ કહે છે. કેટલાક તેને મુકુટધમની નિરોપ (coronary artery graft, CAG) પણ કહે છે. સામાન્ય રીતે તે માટે હૃદયને થોડો સમય ધબકતું અટકાવીને હૃદ્-ફેફસી ઉપમાર્ગી યંત્ર (heart-lung bypass machine) વડે શરીરનું રુધિરાભિસરણ ચાલુ રખાય છે. ક્યારેક ધબકતા હૃદય પર પણ શસ્ત્રક્રિયા કરાય છે. તેને નિ:પ્રણોદકી શસ્ત્રક્રિયા (off pump surgery) કહે છે.

આકૃતિ : મુકુટધમની ઉપમાર્ગ નિરોપ શસ્ત્રક્રિયા (corornary artery bypass graft-CABG-surgery) : (1) મહાધમની (aorta), (2) લોહીના વહનમાં અટકાવવાળી અંતર્રોધિત ધમની (blocked artery), (3) સુસ્પષ્ટિકાશિરા ઉપમાર્ગ નિરોપ (saphaneous vein bypass graft), (4) અંત:સ્તનીય ધમની(internal mammary artery)થી બનાવાતો ઉપમાર્ગ નિરોપ (bypass graft), (5) ઉપમાર્ગ નિરોપ (bypass graft) દ્વારા ફરી સ્થાપિત થતું રુધિરાભિસરણ, (6) રુધિરાભિસરણ ફરીથી સ્થાપિત કરતું જોડાણ અથવા મુખાનુપાર્શ્ર્વ છિદ્રસંધાન (end-to-side anastomosis)

ઇતિહાસ : સન 1960ની બીજી મેના રોજ આલ્બર્ટ આઇન્સ્ટાઇન મેડિકલ કૉલેજના બ્રૉન્કસ મ્યુનિસિપલ કેન્દ્રમાં રૉબર્ટ ગૉએટ્ઝ અને રોનાલ્ડ ડીએ પ્રથમ CABG શસ્ત્રક્રિયા કરી હતી. તેમણે ધાતુની વીંટી વડે નસોનાં મુખછિદ્રોને પાસેપાસે સાંધ્યાં હતાં. સન 1964માં રશિયન હૃદવિદ સર્જ્યન બૅસિલિ કોલેસોવે પ્રથમ નસોના છેડાને છિદ્રાનુછિદ્રસંધાન(anastomosis)ની પ્રક્રિયાથી એકબીજાની જોડે સાંધ્યા હતા. તેમણે જમણી મુકુટધમનીમાંના સાંકડા ભાગને સ્થાને પગની સુદૃષ્ટ શિરા(saphenous vein)નો ઉપયોગ કર્યો હતો. તેનો ઘણો પ્રચાર થયો. ડૉ. ડુડ્લી જ્હૉન્સને ડાબી મુકુટધમનીના સાંકડા ભાગને બાજુ પર રાખી ઉપમાર્ગ બનાવવામાં પણ તેનો ઉપયોગ કર્યો. સન 1968માં સર્વ ડૉક્ટર ચાર્લી બેઇલી, ટેરુઓ હિરૉઝ અને જ્યૉર્જ ગ્રીને સુદૃષ્ટ શિરાને સ્થાને અંત:વક્ષીય ધમની(internal mammary artery)નો ઉપયોગ કર્યો, જે હાલ પ્રચલિત છે.

કોઈ એક શસ્ત્રક્રિયામાં એક કે વધુ ઉપમાર્ગો મૂકવાની ક્રિયા કરાય છે. ઉપમાર્ગની સંખ્યાને રોગની તીવ્રતા સાથે કોઈ સંબંધ નથી; પરંતુ કેટલી ધમનીઓ સાંકડી થયેલી છે અને તેની સારવાર થઈ છે તે દર્શાવે છે.

હૃદયના સ્નાયુને લોહી પૂરતું ન મળતું હોય તેવા રોગ કે વિકારની સારવાર વિવિધ રીતે થાય છે – (1) ફક્ત ઔષધીય સારવાર; જેમાં લોહીનું ઊંચું દબાણ, મધુપ્રમેહ, કોલેસ્ટેરોલના ઊંચા સ્તરને નિયંત્રિત રાખવા દવાઓ અપાય છે અને ધૂમ્રપાનનો નિષેધ કરાય છે. (2) ચર્મમાર્ગી મુકુટધમની અંતર્વર્તન (percutaneous coronary intervention, PCI); જેમાં મુકુટધમનીના સાંકડા ભાગને ફુગ્ગા વડે પહોળો કરીને (વાહિનીપુનર્રચના, angioplasty) તેમાં ધાતુની જાળીવાળી પસારનળી (stent) મૂકવામાં આવે છે, જેથી ધમનીમાંનો સાંકડો ભાગ પહોળો થાય અને પહોળો રહે તથા રુધિરાભિસરણ જળવાઈ રહે; તથા (3) CABG શસ્ત્રક્રિયા. PCI અને CABG વડે દુખાવો, શ્વાસોચ્છવાસની તકલીફ તથા થાક ઘટે છે. આ બે પદ્ધતિઓમાં કઈ વધુ લાભદાયક, અસરકારક અને સ્વીકારવાલાયક છે તેને માટે અભ્યાસો થયેલા છે. શસ્ત્રક્રિયા કે પસારનળી (surgery or stent, SOS) નામના અભ્યાસમાં એકથી વધુ ધમની સાંકડી થઈ હોય તેવા બહુધમની રોગ(multivessel disease)માં CABGને PCI કરતાં વધુ ચડિયાતી દર્શાવવામાં આવી છે. SYNTAX નામના અભ્યાસમાં દર્શાવાયું છે કે બંનેમાં હૃદયરોગનો ફેરહુમલો થવાની સંભાવના અને જીવનકાળ સમાન છે, પરંતુ ધમનીઓનું ફરીથી સાંકડા થવાનું પસારનળી મૂકી હોય તો તે તેમાં વધુ હોય છે, જ્યારે મગજમાં લોહીના ભ્રમણના વિકારો CABGમાં વધારે હોય છે. FREEDOM નામનો એક અન્ય અભ્યાસ-કાર્યક્રમ મધુપ્રમેહના દર્દીઓમાં PCI અને CABGને સરખાવી રહ્યો છે. ન્યૂયૉર્ક રાજ્યની રોગનોંધણી (Newyork State Registry) પ્રમાણે PCI કરતાં CABGથી હૃદયરોગનો ફેરહુમલો કે મૃત્યુ ઓછાં થાય છે; પરંતુ આ એક નમૂનાની પસંદગીમાં યાદૃચ્છિકતા (randomness) ધરાવતું સંશોધન ન હોવાથી તેને અન્ય સંશોધન વડે સાબિત કરવું જરૂરી ગણાય છે. હાલ તેથી CABGને 4 સ્થિતિમાં ઉપયોગમાં લેવાનું સૂચન કરાય છે : (1) ડાબી પ્રમુખ મુકુટધમની(left main coronary artery)નો રોગ, (2)  ત્રિવાહિની રોગ (triple vessel disease), જેમાં ડાબી અવરોહી ધમની (left descending artery), ડાબી વલયવર્તી ધમની (left circumflex artery) અને જમણી મુકુટધમની (right coronary artery)માં અંતર્રોધ હોય, એમ ત્રણેય મુખ્ય ધમનીઓ સાંકડી થયેલી હોય, (3) PCI વડે નિયંત્રિત ન કરી શકાય એવો ધમનીઓમાં ફેલાયેલો રોગ, અને (4) મધુપ્રમેહ કે ક્ષેપકની દુષ્ક્રિયાશીલતા (ventricular dysfunction) હોય તો CABG પસંદગીયુક્ત પ્રક્રિયા છે. જ્યારે ઇકોકાર્ડિયોગ્રાફી (હૃદ્પ્રતિઘોષાલેખ, Echo) દ્વારા ડાબા ક્ષેપકમાંથી મહાધમનીમાં ધકેલાતા લોહીનો જથ્થો ડાબા ક્ષેપકના કુલ લોહીના જથ્થાનો ઘણો ઓછો ભાગ (અંશ) છે એવું જાણવા મળે તો તેને અલ્પ ઉત્ક્ષેપાંશ (low ejection fraction) કહે છે અને ડાબા ક્ષેપકની દુષ્ક્રિયાશીલતા દર્શાવે છે. આવા સમયે CABG પસંદગીયુક્ત સારવાર છે.

સફળ નિરોપ 10થી 15 વર્ષ ટકે છે. પ્રથમ 5 વર્ષમાં તે PCI કરતાં વધુ જીવનકાળ લંબાવે છે. બીજા રોગો વગરના યુવાન દર્દીમાં લાંબો જીવનકાળ જોવા મળે છે.

સૌપ્રથમ મુકુટધમની-ચિત્રણ (coronary angiography) વડે કઈ ધમનીમાં ક્યાં અને કેટલું સાંકડાપણું (સંકીર્ણતા, stenosis) ઉદભવ્યું છે તે જાણી લેવાય છે. દર્દીને સર્વાંગી નિશ્ચેતક (general anaesthetic) વડે બેહોશ કરાય છે અને શ્વાસનળીમાં નલિકા નાંખીને યાંત્રિક શ્વસન (mechanical ventilation) કરાવાય છે. છાતીની મધ્ય રેખામાં છેદ મૂકીને વક્ષાસ્થિ(sternum)ને વચ્ચેથી ઊભું કાપવામાં આવે છે અને તેની નીચે રહેલા હૃદયનું નિરીક્ષણ કરાય છે. પગની સુદૃષ્ટ શિરા, હાથની અગ્રભુજા ધમની (radial artery) કે છાતીની અંત:વક્ષીય ધમનીનો ટુકડો કાપીને તેની કૃત્રિમ કુલ્યા (conduit) બનાવાય છે. તે સમયે હિપેરિન આપીને લોહીને ગંઠાઈ જતું અટકાવાય છે. નિરોપ માટેના નસની બનાવેલી કૃત્રિમ કુલ્યાના એક છેડાને મુકુટધમનીમાંના અંતર્રોધને પેલે પાર જોડવામાં આવે છે, જ્યારે બીજા છેડાને મહાધમની સાથે જોડાય છે; તેથી આવા નિરોપને મહાધમની–મુકુટધમની નિરોપ (aorto coronary graft) કહે છે. નિરોપને મહાધમની અને મુકુટધમની સાથે જોડતાં પહેલાં દર્દીને કાં તો હૃદયફેફસી યંત્ર (heart-lung machine) સાથે જોડવામાં આવે છે (પ્રણોદકયુક્ત શસ્ત્રક્રિયા, on-pump surgery) અથવા તેના હૃદય પર ચોક્કસ સંયોજના (device) મૂકવામાં આવે છે જેથી સંધાનક્રિયા થઈ શકે. આવી શસ્ત્રક્રિયાને નિ:પ્રણોદકીય (off pump) શસ્ત્રક્રિયા કહે છે. નિરોપ અને દર્દીની ધમનીઓ જોડેનું જોડાણ પૂરું થાય એટલે હૃદયફેફસી યંત્ર કે હૃદય પર મૂકેલી ચોક્કસ સંયોજનાને દૂર કરાય છે. દર્દીને પ્રોટામિન આપીને હિપેરિનની અસરને નાબૂદ કરાય છે. દર્દીને ઘનિષ્ઠ સારવાર-કક્ષ(intensive care unit)માં ખસેડવામાં આવે છે. સામાન્ય રીતે તેને 4–5 દિવસમાં ઘરે જવાની રજા આપી શકાય છે.

મૂળ હૃદયફેફસી યંત્ર વડે લોહીને શરીરમાં ફરતું રાખવાની પ્રક્રિયા થતી હતી અને હૃદયને ધબકતું બંધ કરીને સ્થિર સ્થિતિમાં નિરોપ ધમની(કૃત્રિમ કુલ્યા)ને દર્દીની ધમનીઓ સાથે જોડવામાં આવતી હતી. તેને પ્રણોદકયુક્ત (on-pump) શસ્ત્રક્રિયા કહે છે. હાલ હૃદય પર મૂકવાની સંયોજના ઉપલબ્ધ છે જેથી બહારના પ્રણોદક(પંપ)ની જરૂર પડતી નથી. તેને પ્રણોદકરહિત અથવા નિ:પ્રણોદકીય શસ્ત્રક્રિયા કહે છે. હાલ ફક્ત 5થી 10 સેમી.ના છેદમાંથી અલ્પ-આક્રમક શસ્ત્રક્રિયા (minimally invasive surgery) કરવાની પદ્ધતિ પણ વિકસી છે. ઉપમાર્ગ તરીકે મુકાયેલી નસના નિરોપનું પોલાણ જળવાઈ રહે તે મહત્વનું છે. સૌથી વધુ સફળતા ડાબી અંત:વક્ષીય ધમનીના નિરોપને મળે છે જ્યારે સૌથી ઓછી સફળતા સુદૃષ્ટ શિરાના નિરોપને મળે છે.

શસ્ત્રક્રિયા પછી 8થી 12 અઠવાડિયાં ફરીથી સાંધેલા વક્ષાસ્થિને સાચવવું જરૂરી બને છે. દર્દીને હાથ વડે બળપૂર્વકનો ઉપયોગ ઘટાડવાનું કહેવાય છે. તેણે ખુરશીમાંથી ઊઠતાં-બેસતાં હાથની મદદ લેતી વખતે સંભાળવું પડે છે. શક્ય હોય ત્યાં સુધી તેનો તેવો ઉપયોગ ન કરવાનું કહેવાય છે. તેવી રીતે તેણે 3થી 5 કિલો કે વધુ વજન ન ઊંચકવું જરૂરી ગણાય છે. તેવી રીતે હાથને વધુ પડતા પહોળા કરવા, ઊંચા કરવા વગેરે પણ ન કરવાનું સૂચવાય છે.

આ શસ્ત્રક્રિયાની કેટલીક આનુષંગિક તકલીફો પણ છે. હૃદય-ફેફસી યંત્રના ઉપયોગ પછી થોડા સમય માટે ચેતાબોધાત્મક (neurocognitive) કાર્યોમાં તકલીફ રહે છે. ક્યારેક વક્ષાસ્થિમાંનો છેદ જોડાતો નથી. નિરોપની નિષ્ફળતા, લોહીના દબાણમાં ઘટાડો કે લોહીનો ગઠ્ઠો સ્થાનાંતરિત થઈને મુકુટધમનીમાં ચોંટે તો હૃદયરોગનો હુમલો એટલે કે હૃદ્-સ્નાયુપ્રણાશ (myocardial infarction) થાય છે. ક્યારેક નિરોપ માટે વપરાયેલી ધમની જ સાંકડી થઈ જાય છે. ક્યારેક મૂત્રપિંડની નિષ્ફળતા કે લકવો થઈ આવે છે. પગની ઊંડી શિરાઓમાં લોહી જામે, શરીરનું તાપમાન ઘણું વધી જાય, અન્ય શસ્ત્રક્રિયાની માફક ક્યારેક રૂઝ પેશીમાં કિલૉઇડનો વિકાર થાય, છેદને સ્થાને દુખાવો રહે, માનસિક તણાવ થાય અને મૃત્યુ નીપજે છે.

શિલીન નં. શુક્લ